多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞惡性腫瘤，可導致患者的預期壽命明顯縮短。盡管新藥沙力度胺，硼替佐米和來那度胺聯(lián)合作為一線療法取得顯著改善，但是幾乎所有的患者會復發(fā)，復發(fā)疾病的治療成為一個難題。3月份發(fā)表于《血液》雜志的一篇文章將討論怎樣治療復發(fā)MM.

    相關資訊：怎樣治療復發(fā)骨髓瘤（一）

    怎樣治療復發(fā)骨髓瘤（二）

    【病例3、經(jīng)硼替佐米治療成功的患者】

    患者，女，57歲，1999年5月表現(xiàn)為骨痛。她被診斷為IgG-k多發(fā)性骨髓瘤（MM），血清M蛋白43.6 g/L,尿k輕鏈116 mg/24小時，骨髓包含12%的原始細胞，溶解性骨損傷。她的血細胞計數(shù)顯示嗜中性粒細胞計數(shù)為0.3×109/L,血紅蛋白和血小板計數(shù)正常。由于嗜中性粒細胞減少癥嚴重，未使用烷基化藥物，而用6個療程的VBAD和ASCT治療，隨后使用2b抗生素維持療法，患者于2001年2月達到CR,嗜中性粒細胞計數(shù)達正?；?。

    2002年10月，患者發(fā)生PD,自發(fā)性肋骨骨折，嗜中性粒細胞減少癥——0.5×109/L.患者接受單藥沙力度胺挽救療法，劑量為400mg/天，血清M蛋白從45 g/L降至15 g/L,嗜中性粒細胞計數(shù)正?；?。然而，10個月之后，由于2級外周神經(jīng)病變，沙力度胺治療中止。2005年6月發(fā)生了新的進展，血清M蛋白為33 g/L,嗜中性粒細胞計數(shù)為0.6×109/L.因為發(fā)生沙力度胺相關1級外周神經(jīng)病變，因此靜脈注射單藥硼替佐米降低劑量1 mg/m2.

    2個療程之后，血清M蛋白增加至48.6 g/L,嗜中性粒細胞減少至0.13×109/L,她的外周神經(jīng)病變沒有發(fā)生惡化。硼替佐米劑量增加以1.3mg/m2增加，粒細胞集落**因子（G-CSF）每周3次?；颊哌_到PR,血清M蛋白降低至14 g/L,硼替佐米在使用6個療程之后停藥，正常白細胞計數(shù)恢復正常。

    9個月之后，2006年，她的血清M蛋白又有新的增加——46 g/L,嗜中性粒細胞減少癥也復發(fā)。8個療程的硼替佐米加G-CSF導致新的PR,M蛋白降低至21 g/L,嗜中性粒細胞減少癥治愈。

    七個月之后，在2007年10月，患者的血清M蛋白又開始增加至40g/L.這時，患者經(jīng)LenDex治療達到PR,M蛋白降低至11g/L.患者繼續(xù)進行LenDex治療3年，一直保持PR直至2010年10月，2011年5月，患者發(fā)生PD死亡。（圖3）

    點評

    盡管嗜中性粒細胞減少癥不是嚴重骨髓損傷引發(fā)的，但是在MM中非常罕見?；颊邔λ携煼ǘ及l(fā)生了嗜中性粒細胞計數(shù)正常化，但是每次復發(fā)的時候計數(shù)都出現(xiàn)異常（圖3）。首次復發(fā)中，患者通過單藥沙力度胺治療成功，但是由于外周神經(jīng)毒性而中止用藥。應當考慮殘留毒性的存在，尤其是外周神經(jīng)毒性，因為這可能影響復發(fā)的治療。這名患者出現(xiàn)沙力度胺相關外周神經(jīng)毒性，導致下一個救助療法（減低劑量的硼替佐米）的開始。

    考慮到硼替佐米對患者的療效，我們想要強調(diào)單藥的決策方案，劑量依賴方案和治療獲益。考慮到單藥治療，一項2期試驗結(jié)果強烈支持硼替佐米和**只具有添加劑的作用，而不是協(xié)同作用。另外，在硼替佐米再治療研究中，硼替佐米/**對比單藥硼替佐米的獲益較微小。對于復發(fā)患者（ASCT療法的候選人），3-4療程的硼替佐米加**是最合適的。然而，當患者不打算接受ASVT療法時，我們傾向于使用單藥硼替佐米治療，如果未發(fā)生緩解則轉(zhuǎn)換為另一種救助療法。

    盡管CREST研究顯示1 mg/m2劑量的硼替佐米仍然有效，但是這名患者在2個療程的1mg/m2劑量硼替佐米之后發(fā)生了劑量依賴反應并伴隨PD,當劑量增加至1.3mg/m2時患者達到PR.這強調(diào)了全劑量的重要性。就這一點而言，應當對皮下注射硼替佐米1.6mg/m2進行研究。最后這名患者證實接受新療法之前進行硼替佐米再治療1年獲益。

    就這一點而言，一項2期前瞻性研究顯示硼替佐米療法是一種有效的治療策略，沒有顯著的累積毒性。通過皮下注射降低外周神經(jīng)毒性是有利于這一療法的另一個論證。傳統(tǒng)意義上，硼替佐米通過固定療程進行治療。擴展治療是否對復發(fā)患者有益尚不清楚。在一線情況下，靜脈注射硼替佐米維持療法（劑量1.3 mg/m2,2周為一療程，共2年；或1個完整療程聯(lián)合沙力度胺，3個月為一療程，共3年）有益且毒性可接受。

    編譯自：How I treat relapsed myeloma.Blood.2015.3