由于口服補(bǔ)液鹽（ORS）的推廣應(yīng)用及治療方法的改進(jìn)，小兒腹瀉的病死率已明顯下降（我國5歲以下小兒腹瀉病死率為0.19%;年死亡率為0.51‰）。本文結(jié)合國內(nèi)外情況對(duì)遷延性腹瀉（包括慢性）重點(diǎn)加以討論。

    遷延性腹瀉的發(fā)病機(jī)制

    宿主因素

    年齡  遷延性腹瀉發(fā)病多見于1歲以內(nèi)小年齡組。

    營養(yǎng)狀況  營養(yǎng)不良容易使腹瀉變?yōu)檗|延性。

    免疫狀況  免疫功能低下易誘發(fā)遷延性腹瀉。首都兒科研宄所腹瀉科研組觀察了29例遷延性腹瀉患兒的免疫功能，發(fā)現(xiàn)糞便SIgA顯著低于正常，血CD4降低，CD8增高，CD4/CD8降低。說明體液免液與細(xì)胞免疫功能均降低。孟加拉和秘魯?shù)难绣持赋?，是否發(fā)展為遷延性腹瀉可以用免疫功能作指征，皮膚試驗(yàn)反應(yīng)差者容易發(fā)展為遷延性腹瀉。

    黏膜損傷  嬰兒在一次急性腹瀉（尤其是病毒性）之后，由于黏膜未能修復(fù)，不少患兒發(fā)生雙糖酶（尤其是乳糖酶）缺乏，對(duì)飲食中的雙糖（蔗糖、麥芽糖、乳糖均為雙糖）不能吸收，在腸內(nèi)滯留形成高滲物質(zhì)繼續(xù)損傷腸黏膜；遷延性腹瀉時(shí)腸黏膜受損，屏障功能不全，吸收相當(dāng)量帶有抗原性的完整蛋白質(zhì)，觸發(fā)免疫機(jī)制（致敏）可繼續(xù)損傷腸黏膜。

    黏膜修復(fù)遲緩  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蛋白一能量營養(yǎng)不良者腸黏膜修復(fù)緩慢，使腹瀉遷延不愈。

    腸道微生物的作用  多數(shù)遷延性腹瀉查不出特異病原。一般病毒性腹瀉不發(fā)生迀延，除非免疫缺陷兒童。少數(shù)病例或可查出條件致病菌如變型桿菌、克雷伯菌等，它們可能是濫用抗生素的結(jié)果。國外報(bào)道尚有少數(shù)吸附型致瀉性大腸埃希菌（Enteroadherent E coli、EAEC）可能是遷延性腹瀉的病原。EAEC對(duì)腸黏膜有特殊的吸附能力，破壞微絨毛引起腹瀉。在印度一項(xiàng)研宄中顯示EAEC分離率健康兒為2.0%,急性腹瀉為9.0%,遷延性腹瀉病兒為26.0%.但國內(nèi)尚未見報(bào)道。

    小兒遷延性腹瀉發(fā)病率和死亡率

    不同地區(qū)報(bào)告的遷延性腹瀉發(fā)病率不同。數(shù)個(gè)發(fā)展中國家研宄顯示，5歲以下小兒急性腹瀉病例中有3.0%——20.0%轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性腹瀉。Halliday報(bào)道遷延性腹瀉約占小兒腹瀉的19.0%.

    雖然遷延性腹瀉數(shù)量比急性腹瀉少，但容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。秘魯利馬貧民區(qū)1982年5歲以下死亡者，44.0%是由于腹瀉病，其中半數(shù)是死于遷延性腹瀉。孟加拉、印度、尼泊爾36.0%——56.0%小兒腹瀉死亡病例與遷延性腹瀉有關(guān)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)

    《中國腹瀉病診斷治療方案》規(guī)定：腹瀉病程2周——2個(gè)月稱為遷延性腹瀉；超過2個(gè)月稱慢性腹瀉（chronic diarrhea）。而世界衛(wèi)生組織及國外有的把病程2周以上的腹瀉病例統(tǒng)稱為遷延性腹瀉，也就是說其中包括了慢性腹瀉。

    中醫(yī)對(duì)遷延性腹瀉的病因與病機(jī)的闡述

    腹瀉病中醫(yī)稱為“泄瀉”.小兒脾胃較弱，無論感受外邪，內(nèi)傷乳食均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)而發(fā)生泄瀉。發(fā)病之后，易耗傷氣液，如治療失當(dāng)，可轉(zhuǎn)成遷延性與慢性。嚴(yán)重者出現(xiàn)傷陰、傷陽或陰陽兩傷等危重變證，甚至氣脫液竭而死亡。遷延不愈者，可引起營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育或誘發(fā)為疳癥（重度營養(yǎng)不良）。故小兒泄瀉在臨床上較成人為多見，其癥狀的表現(xiàn)亦較成人為復(fù)雜，預(yù)后亦比成人為嚴(yán)重。

    遷延性腹瀉的治療  采用中西醫(yī)結(jié)合療法，可協(xié)同互補(bǔ)，提高療效。

    西醫(yī)治療

    液體療法  脫水可使患兒體內(nèi)水電解質(zhì)發(fā)生紊亂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水并對(duì)脫水情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)予以糾正。

    治療方案一  適用于無脫水的腹瀉患兒，以預(yù)防脫水。可服用以下任何一種液體。

    ①米湯加鹽溶液  這是中國七省一市腹瀉科研組提出的，非常適合邊遠(yuǎn)困難農(nóng)村，家屬可就地取材，采用大米或小米自己制作。配制方法：米湯500ml（—斤裝酒瓶1瓶）+細(xì)鹽1.75g（相當(dāng)于啤酒瓶蓋的半蓋），隨時(shí)口服。本液體為1/3張，不會(huì)出現(xiàn)高鈉血癥。預(yù)防脫水：40ml/kg;也可治療輕——中度脫水：60——80ml/kg,4——6h分次飲完，以后可以繼續(xù)服用能喝多少給多少。服用期間不禁食。

    上述方法預(yù)防脫水的成功率達(dá)91.3%;治療輕——中度脫水成功率可達(dá)97.3%.

    ②標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液鹽（ORS）溶液  每腹瀉一次給口服ORS液50——100ml.標(biāo)準(zhǔn)ORS為2/3張液體，對(duì)預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水，否則容易出現(xiàn)高鈉血癥。

    ③低滲口服補(bǔ)液鹽（RO-ORS）溶液  此方法2002年WHO推薦。每腹瀉一次給服RO-ORS液50——100ml.RO-ORS為1/2張液體，不易產(chǎn)生高鈉血癥。

    治療方案二  適用于輕——中度脫水：此類脫水約占90.0%,完全可用RO-ORS糾正脫水。既經(jīng)濟(jì)又方便，效果也很好。

    糾正輕——中度脫水最初4h RO-ORS液的用量：75ml×體重kg=RO-ORS用量ml.4h后再評(píng)估脫水癥狀，如仍有些脫水，則可再給一份RO-ORS液。

    治療方案三  適用于重度脫水（約占10.0%），因有低血容量休克，需用靜脈輸液盡快糾正低血容量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。

    遷延性與慢性腹瀉多伴中——重度營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為復(fù)雜的脫水與水電解質(zhì)紊亂，或伴有全身性嚴(yán)重感染性疾病，如敗血癥、休克、重癥肺炎等。治療時(shí)需要有血生化與血?dú)鈾z查配合。基層如沒有條件可轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院按以下原則處理。

    此時(shí)要仔細(xì)治療，精打細(xì)算，注意以下原則：①補(bǔ)液需要考慮三方面，累積損失、繼續(xù)丟失及生理需要量。②要掌握補(bǔ)多少量，根據(jù)脫水性質(zhì)決定給什么樣的液體，要掌握輸液速度。③密切觀察病情變化，注意心肺腎功能。原則上是先快后慢，見尿加鉀，完全糾正，留有余地，補(bǔ)后評(píng)估，不足再加。

    補(bǔ)充累積損失

    ①補(bǔ)液量：輕度：30——50ml/kg;中度：50——100ml/kg（8——12h輸完）；重度：100——120ml/kg

    ②補(bǔ)液種類  原則上是，等滲脫水（血鈉：130——150mmol/L）：用2/3——1/2張液（4:3:2液或2:3:1液）；低滲脫水（血鈉：<130mmol/L）：用等張——2/3張液（2:1液或4:3:2液）；高滲脫水（血鈉>150mmol/L）：用1/5——1/3張液（1:4液或含鉀維持液）。

    ※等張液：①2:l液=0.9%氯化鈉注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）；②0.9%氯化鈉注射液？

    ※2/3張液：①4:3:2液=0.9%氯化鈉注射液：10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）；②1:l加堿液=0.9%氯化鈉注射液100ml+10%葡萄糖注射液100ml+5%碳酸氫鈉10ml（2/3張，相當(dāng)于4:3:2溶液，便于配制）

    ※l/2張液：2:3:l液=0.9%氯化鈉注射液：10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）

    上述液體根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選用。

    ※重度脫水患兒注意糾正水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患兒情況可采用靜脈補(bǔ)液方法：①補(bǔ)鉀：重度脫水患兒一般需采用氯化鉀200——300mg/（kg·d），分3——4次口服，或配成0.15%——0.20%濃度，由靜脈均勻輸入。注意：輸液速度切忌過快，并需待有尿后才能靜脈給鉀。②補(bǔ)鈣：佝僂病伴重度腹瀉患兒，在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，0.5g/次，3次/d,若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml,稀釋后緩慢靜脈滴注。

    一旦患兒能飲水，應(yīng)盡量改用RO-ORS口服液，補(bǔ)液6——7h后重新評(píng)估病情，選擇合適的方案1、2或3繼續(xù)治療。

    ※鼻飼管補(bǔ)液如無靜脈輸液條件，可用鼻飼管滴RO-ORS液20ml/（kg·h），連續(xù)6h,共120ml/kg.

    營養(yǎng)治療  遷延性腹瀉的重要治療措施之一是保證營養(yǎng)供給。禁食是有害的。

    母乳喂養(yǎng)  遷延性腹瀉時(shí)如能保持母乳喂養(yǎng)，應(yīng)盡量保持，因母乳成分適合患兒且富含免疫抗體。

    碳水化合物不能耐受性腹瀉的治療  遷延性腹瀉因?yàn)槟c絨毛未曾修復(fù)，多數(shù)患兒伴有雙糖酶缺乏。食用含雙糖（包括蔗糖、麥芽糖、乳糖）的飲食即腹瀉加重，也有人稱此為“糖源性腹瀉”,呈稀便或水樣便，糞便pH降低（<5.5）， 肛周皮膚因受酸性大便**發(fā)生臀紅。其中以乳糖不能耐受所致腹瀉最多見。此時(shí)需停用母乳或牛乳，采用去乳糖飲食，有以下幾種：①去乳糖牛奶粉或豆奶粉：已有市售，品質(zhì)及效果較好， 但價(jià)格較貴。②豆?jié){喂養(yǎng)：采用早點(diǎn)鋪的白豆?jié){，價(jià)格便宜，容易獲得，非常適合于貧困地區(qū)患者。配制方法：100ml白豆?jié){加5——10g葡萄糖液。按需要的奶量喂服?？墒盏搅己眯Ч?。

    補(bǔ)充微量營養(yǎng)素

    補(bǔ)鋅  2002年WHO推薦補(bǔ)鋅（無論急、慢性腹瀉），患兒年齡<6個(gè)月，葡萄糖酸鋅每日10mg,連服10——14d;>6個(gè)月，葡萄糖酸鋅20mg/d,連服10——14d.補(bǔ)鋅的作用：①有利于縮短病程；②能減輕疾病嚴(yán)重程度；③能增強(qiáng)免疫功能；④有助于防止愈后再復(fù)發(fā)；⑤能改善食欲、促進(jìn)生長發(fā)育。

    補(bǔ)充維生素A、維生素B12和葉酸，有助于腸黏膜修復(fù)。

    抗生素的應(yīng)用  抗生素的應(yīng)用要十分謹(jǐn)慎，因?yàn)檫w延性腹瀉多伴有腸道菌群紊亂引起的微生態(tài)失衡，濫用抗生素會(huì)加重微生態(tài)失衡，加重腹瀉。

    遷延性腹瀉應(yīng)用抗生素的指征：①分離出特異病原（如鼠傷寒沙門菌、致瀉性大腸埃希菌、痢疾桿菌等）；②見有膿血便或鏡檢白細(xì)胞在5個(gè)以上。若糞便外觀不是膿血便，僅鏡檢少許白細(xì)胞（5個(gè)以下）一般屬正常，不需要用抗生素。選擇抗生素時(shí)最好依據(jù)分離出的病原藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，短療程（7——10d）。切忌抗生素輪番轟炸盲目濫用。如符合上述①、②條件需要應(yīng)用抗生素，可選用以下其中一種抗生素：慶大霉素，1——2萬U/（kg·d），分3次口服；多粘菌素E,5——10萬U/（kg·d），分3次口服；磷霉素，50——100mg/（kg·d），分3次口服。

    關(guān)于氨基糖甙類藥副作用  需提醒，慶大霉素、多粘菌素等氨基糖甙類藥靜脈或肌內(nèi)注射耳、腎毒性大，兒科禁止應(yīng)用。但是慶大霉素、多粘菌素均為大分子藥，口服只在消化道發(fā)揮作用，不被吸收，因而沒有毒副作用，故口服可以應(yīng)用。

    蒙脫石散的應(yīng)用  蒙脫石散對(duì)遷延性腹瀉也有一定效果。口服劑量：——1歲，每次1/3袋，3次/d;——2歲，每次1/2袋，3次/d;——3歲，每次1/2袋，4次/d;≥3歲，1袋/次，3次/d.

    微生態(tài)療法  遷延性腹瀉多伴有微生態(tài)失衡，采用微生態(tài)制劑可以恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建天然屏障。因此給予微生態(tài)療法是必要的。

    中醫(yī)治療  祖國醫(yī)學(xué)治療小兒腹瀉病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，辨證施治應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、控制腹瀉可取得突出效果，尤其是遷延性腹瀉。中醫(yī)說“久瀉必虛”.故其中“脾胃虛寒瀉”、“脾虛瀉”屬遷延性腹瀉。現(xiàn)將后二者的辨證施治，立法方藥列舉如下：

    脾胃虛寒瀉  適用于迀延與慢性腹瀉。此型在臨床占多數(shù)。癥候表現(xiàn)  病程>2周，時(shí)輕時(shí)重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。 治則  溫中健脾、固澀止瀉。方藥  參苓白術(shù)散合桃花湯加減。常用藥：黨參9g、蒼術(shù)6g、白術(shù)6g、茯苓9g、黃芪9g、山藥9g、肉豆蔻6g、丁香1——2g、赤石脂9g、生石膏15g、石權(quán)皮9g、雞內(nèi)金3g、烏梅9g等。每日1付，水煎2次，每次15min,湯合一起，再濃縮至80ml,分4次餐前15min服。本藥較苦，服時(shí)需加白糖。

    脾虛瀉  適用于生后即腹瀉或患其他病后伴發(fā)腹瀉，遷延不愈。證候表現(xiàn)  病程遷延，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈緩弱。治則  健脾益氣、固澀止瀉。方藥  參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參9g、茯苓9g、白術(shù)6g、蒼術(shù)6g、山藥9g、陳皮6g、黃芪9g、焦三仙各6g、雞內(nèi)金3g、赤石脂9g、烏梅9g等。脫肛：加升麻6g、柴胡6g.每日1付，煎藥及服藥方法同上。

    按以上辨證施治方法，曾總結(jié)用中藥治療遷延性腹瀉66例，藥后止瀉時(shí)間為3——10d,平均5.2d;用中藥治療慢性腹瀉16例，止瀉時(shí)間為5——12d,平均6.2d.有效率95.0%.

    根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，遷延性腹瀉采用中西醫(yī)結(jié)合的效果好 于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療。西醫(yī)的一些支持療法應(yīng)該采用，沒有明確細(xì)菌感染，切忌濫用抗生素。中醫(yī)中藥對(duì)小兒遷延性腹瀉及腸道功能的恢復(fù)可起到重要的作用。    由于口服補(bǔ)液鹽（ORS）的推廣應(yīng)用及治療方法的改進(jìn)，小兒腹瀉的病死率已明顯下降（我國5歲以下小兒腹瀉病死率為0.19%;年死亡率為0.51‰）。本文結(jié)合國內(nèi)外情況對(duì)遷延性腹瀉（包括慢性）重點(diǎn)加以討論。

    遷延性腹瀉的發(fā)病機(jī)制

    宿主因素

    年齡  遷延性腹瀉發(fā)病多見于1歲以內(nèi)小年齡組。

    營養(yǎng)狀況  營養(yǎng)不良容易使腹瀉變?yōu)檗|延性。

    免疫狀況  免疫功能低下易誘發(fā)遷延性腹瀉。首都兒科研宄所腹瀉科研組觀察了29例遷延性腹瀉患兒的免疫功能，發(fā)現(xiàn)糞便SIgA顯著低于正常，血CD4降低，CD8增高，CD4/CD8降低。說明體液免液與細(xì)胞免疫功能均降低。孟加拉和秘魯?shù)难绣持赋?，是否發(fā)展為遷延性腹瀉可以用免疫功能作指征，皮膚試驗(yàn)反應(yīng)差者容易發(fā)展為遷延性腹瀉。

    黏膜損傷  嬰兒在一次急性腹瀉（尤其是病毒性）之后，由于黏膜未能修復(fù)，不少患兒發(fā)生雙糖酶（尤其是乳糖酶）缺乏，對(duì)飲食中的雙糖（蔗糖、麥芽糖、乳糖均為雙糖）不能吸收，在腸內(nèi)滯留形成高滲物質(zhì)繼續(xù)損傷腸黏膜；遷延性腹瀉時(shí)腸黏膜受損，屏障功能不全，吸收相當(dāng)量帶有抗原性的完整蛋白質(zhì)，觸發(fā)免疫機(jī)制（致敏）可繼續(xù)損傷腸黏膜。

    黏膜修復(fù)遲緩  動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蛋白一能量營養(yǎng)不良者腸黏膜修復(fù)緩慢，使腹瀉遷延不愈。

    腸道微生物的作用  多數(shù)遷延性腹瀉查不出特異病原。一般病毒性腹瀉不發(fā)生迀延，除非免疫缺陷兒童。少數(shù)病例或可查出條件致病菌如變型桿菌、克雷伯菌等，它們可能是濫用抗生素的結(jié)果。國外報(bào)道尚有少數(shù)吸附型致瀉性大腸埃希菌（Enteroadherent E coli、EAEC）可能是遷延性腹瀉的病原。EAEC對(duì)腸黏膜有特殊的吸附能力，破壞微絨毛引起腹瀉。在印度一項(xiàng)研宄中顯示EAEC分離率健康兒為2.0%,急性腹瀉為9.0%,遷延性腹瀉病兒為26.0%.但國內(nèi)尚未見報(bào)道。

    小兒遷延性腹瀉發(fā)病率和死亡率

    不同地區(qū)報(bào)告的遷延性腹瀉發(fā)病率不同。數(shù)個(gè)發(fā)展中國家研宄顯示，5歲以下小兒急性腹瀉病例中有3.0%——20.0%轉(zhuǎn)變?yōu)檫w延性腹瀉。Halliday報(bào)道遷延性腹瀉約占小兒腹瀉的19.0%.

    雖然遷延性腹瀉數(shù)量比急性腹瀉少，但容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。秘魯利馬貧民區(qū)1982年5歲以下死亡者，44.0%是由于腹瀉病，其中半數(shù)是死于遷延性腹瀉。孟加拉、印度、尼泊爾36.0%——56.0%小兒腹瀉死亡病例與遷延性腹瀉有關(guān)。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)

    《中國腹瀉病診斷治療方案》規(guī)定：腹瀉病程2周——2個(gè)月稱為遷延性腹瀉；超過2個(gè)月稱慢性腹瀉（chronic diarrhea）。而世界衛(wèi)生組織及國外有的把病程2周以上的腹瀉病例統(tǒng)稱為遷延性腹瀉，也就是說其中包括了慢性腹瀉。

    中醫(yī)對(duì)遷延性腹瀉的病因與病機(jī)的闡述

    腹瀉病中醫(yī)稱為“泄瀉”.小兒脾胃較弱，無論感受外邪，內(nèi)傷乳食均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)而發(fā)生泄瀉。發(fā)病之后，易耗傷氣液，如治療失當(dāng)，可轉(zhuǎn)成遷延性與慢性。嚴(yán)重者出現(xiàn)傷陰、傷陽或陰陽兩傷等危重變證，甚至氣脫液竭而死亡。遷延不愈者，可引起營養(yǎng)不良，影響生長發(fā)育或誘發(fā)為疳癥（重度營養(yǎng)不良）。故小兒泄瀉在臨床上較成人為多見，其癥狀的表現(xiàn)亦較成人為復(fù)雜，預(yù)后亦比成人為嚴(yán)重。

    遷延性腹瀉的治療  采用中西醫(yī)結(jié)合療法，可協(xié)同互補(bǔ)，提高療效。

    西醫(yī)治療

    液體療法  脫水可使患兒體內(nèi)水電解質(zhì)發(fā)生紊亂，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水并對(duì)脫水情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)予以糾正。

    治療方案一  適用于無脫水的腹瀉患兒，以預(yù)防脫水。可服用以下任何一種液體。

    ①米湯加鹽溶液  這是中國七省一市腹瀉科研組提出的，非常適合邊遠(yuǎn)困難農(nóng)村，家屬可就地取材，采用大米或小米自己制作。配制方法：米湯500ml（—斤裝酒瓶1瓶）+細(xì)鹽1.75g（相當(dāng)于啤酒瓶蓋的半蓋），隨時(shí)口服。本液體為1/3張，不會(huì)出現(xiàn)高鈉血癥。預(yù)防脫水：40ml/kg;也可治療輕——中度脫水：60——80ml/kg,4——6h分次飲完，以后可以繼續(xù)服用能喝多少給多少。服用期間不禁食。

    上述方法預(yù)防脫水的成功率達(dá)91.3%;治療輕——中度脫水成功率可達(dá)97.3%.

    ②標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液鹽（ORS）溶液  每腹瀉一次給口服ORS液50——100ml.標(biāo)準(zhǔn)ORS為2/3張液體，對(duì)預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充白開水，否則容易出現(xiàn)高鈉血癥。

    ③低滲口服補(bǔ)液鹽（RO-ORS）溶液  此方法2002年WHO推薦。每腹瀉一次給服RO-ORS液50——100ml.RO-ORS為1/2張液體，不易產(chǎn)生高鈉血癥。

    治療方案二  適用于輕——中度脫水：此類脫水約占90.0%,完全可用RO-ORS糾正脫水。既經(jīng)濟(jì)又方便，效果也很好。

    糾正輕——中度脫水最初4h RO-ORS液的用量：75ml×體重kg=RO-ORS用量ml.4h后再評(píng)估脫水癥狀，如仍有些脫水，則可再給一份RO-ORS液。

    治療方案三  適用于重度脫水（約占10.0%），因有低血容量休克，需用靜脈輸液盡快糾正低血容量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。

    遷延性與慢性腹瀉多伴中——重度營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為復(fù)雜的脫水與水電解質(zhì)紊亂，或伴有全身性嚴(yán)重感染性疾病，如敗血癥、休克、重癥肺炎等。治療時(shí)需要有血生化與血?dú)鈾z查配合?；鶎尤鐩]有條件可轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院按以下原則處理。

    此時(shí)要仔細(xì)治療，精打細(xì)算，注意以下原則：①補(bǔ)液需要考慮三方面，累積損失、繼續(xù)丟失及生理需要量。②要掌握補(bǔ)多少量，根據(jù)脫水性質(zhì)決定給什么樣的液體，要掌握輸液速度。③密切觀察病情變化，注意心肺腎功能。原則上是先快后慢，見尿加鉀，完全糾正，留有余地，補(bǔ)后評(píng)估，不足再加。

    補(bǔ)充累積損失

    ①補(bǔ)液量：輕度：30——50ml/kg;中度：50——100ml/kg（8——12h輸完）；重度：100——120ml/kg

    ②補(bǔ)液種類  原則上是，等滲脫水（血鈉：130——150mmol/L）：用2/3——1/2張液（4:3:2液或2:3:1液）；低滲脫水（血鈉：<130mmol/L）：用等張——2/3張液（2:1液或4:3:2液）；高滲脫水（血鈉>150mmol/L）：用1/5——1/3張液（1:4液或含鉀維持液）。

    ※等張液：①2:l液=0.9%氯化鈉注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）；②0.9%氯化鈉注射液？

    ※2/3張液：①4:3:2液=0.9%氯化鈉注射液：10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）；②1:l加堿液=0.9%氯化鈉注射液100ml+10%葡萄糖注射液100ml+5%碳酸氫鈉10ml（2/3張，相當(dāng)于4:3:2溶液，便于配制）

    ※l/2張液：2:3:l液=0.9%氯化鈉注射液：10%葡萄糖注射液：1.4%碳酸氫鈉（或1/6M乳酸鈉）

    上述液體根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選用。

    ※重度脫水患兒注意糾正水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患兒情況可采用靜脈補(bǔ)液方法：①補(bǔ)鉀：重度脫水患兒一般需采用氯化鉀200——300mg/（kg·d），分3——4次口服，或配成0.15%——0.20%濃度，由靜脈均勻輸入。注意：輸液速度切忌過快，并需待有尿后才能靜脈給鉀。②補(bǔ)鈣：佝僂病伴重度腹瀉患兒，在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，0.5g/次，3次/d,若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml,稀釋后緩慢靜脈滴注。

    一旦患兒能飲水，應(yīng)盡量改用RO-ORS口服液，補(bǔ)液6——7h后重新評(píng)估病情，選擇合適的方案1、2或3繼續(xù)治療。

    ※鼻飼管補(bǔ)液如無靜脈輸液條件，可用鼻飼管滴RO-ORS液20ml/（kg·h），連續(xù)6h,共120ml/kg.

    營養(yǎng)治療  遷延性腹瀉的重要治療措施之一是保證營養(yǎng)供給。禁食是有害的。

    母乳喂養(yǎng)  遷延性腹瀉時(shí)如能保持母乳喂養(yǎng)，應(yīng)盡量保持，因母乳成分適合患兒且富含免疫抗體。

    碳水化合物不能耐受性腹瀉的治療  遷延性腹瀉因?yàn)槟c絨毛未曾修復(fù)，多數(shù)患兒伴有雙糖酶缺乏。食用含雙糖（包括蔗糖、麥芽糖、乳糖）的飲食即腹瀉加重，也有人稱此為“糖源性腹瀉”,呈稀便或水樣便，糞便pH降低（<5.5）， 肛周皮膚因受酸性大便**發(fā)生臀紅。其中以乳糖不能耐受所致腹瀉最多見。此時(shí)需停用母乳或牛乳，采用去乳糖飲食，有以下幾種：①去乳糖牛奶粉或豆奶粉：已有市售，品質(zhì)及效果較好， 但價(jià)格較貴。②豆?jié){喂養(yǎng)：采用早點(diǎn)鋪的白豆?jié){，價(jià)格便宜，容易獲得，非常適合于貧困地區(qū)患者。配制方法：100ml白豆?jié){加5——10g葡萄糖液。按需要的奶量喂服?？墒盏搅己眯Ч?。

    補(bǔ)充微量營養(yǎng)素

    補(bǔ)鋅  2002年WHO推薦補(bǔ)鋅（無論急、慢性腹瀉），患兒年齡<6個(gè)月，葡萄糖酸鋅每日10mg,連服10——14d;>6個(gè)月，葡萄糖酸鋅20mg/d,連服10——14d.補(bǔ)鋅的作用：①有利于縮短病程；②能減輕疾病嚴(yán)重程度；③能增強(qiáng)免疫功能；④有助于防止愈后再復(fù)發(fā)；⑤能改善食欲、促進(jìn)生長發(fā)育。

    補(bǔ)充維生素A、維生素B12和葉酸，有助于腸黏膜修復(fù)。

    抗生素的應(yīng)用  抗生素的應(yīng)用要十分謹(jǐn)慎，因?yàn)檫w延性腹瀉多伴有腸道菌群紊亂引起的微生態(tài)失衡，濫用抗生素會(huì)加重微生態(tài)失衡，加重腹瀉。

    遷延性腹瀉應(yīng)用抗生素的指征：①分離出特異病原（如鼠傷寒沙門菌、致瀉性大腸埃希菌、痢疾桿菌等）；②見有膿血便或鏡檢白細(xì)胞在5個(gè)以上。若糞便外觀不是膿血便，僅鏡檢少許白細(xì)胞（5個(gè)以下）一般屬正常，不需要用抗生素。選擇抗生素時(shí)最好依據(jù)分離出的病原藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，短療程（7——10d）。切忌抗生素輪番轟炸盲目濫用。如符合上述①、②條件需要應(yīng)用抗生素，可選用以下其中一種抗生素：慶大霉素，1——2萬U/（kg·d），分3次口服；多粘菌素E,5——10萬U/（kg·d），分3次口服；磷霉素，50——100mg/（kg·d），分3次口服。

    關(guān)于氨基糖甙類藥副作用  需提醒，慶大霉素、多粘菌素等氨基糖甙類藥靜脈或肌內(nèi)注射耳、腎毒性大，兒科禁止應(yīng)用。但是慶大霉素、多粘菌素均為大分子藥，口服只在消化道發(fā)揮作用，不被吸收，因而沒有毒副作用，故口服可以應(yīng)用。

    蒙脫石散的應(yīng)用  蒙脫石散對(duì)遷延性腹瀉也有一定效果?？诜┝浚?mdash;—1歲，每次1/3袋，3次/d;——2歲，每次1/2袋，3次/d;——3歲，每次1/2袋，4次/d;≥3歲，1袋/次，3次/d.

    微生態(tài)療法  遷延性腹瀉多伴有微生態(tài)失衡，采用微生態(tài)制劑可以恢復(fù)微生態(tài)平衡，重建天然屏障。因此給予微生態(tài)療法是必要的。

    中醫(yī)治療  祖國醫(yī)學(xué)治療小兒腹瀉病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，辨證施治應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)促進(jìn)腸黏膜修復(fù)、控制腹瀉可取得突出效果，尤其是遷延性腹瀉。中醫(yī)說“久瀉必虛”.故其中“脾胃虛寒瀉”、“脾虛瀉”屬遷延性腹瀉。現(xiàn)將后二者的辨證施治，立法方藥列舉如下：

    脾胃虛寒瀉  適用于迀延與慢性腹瀉。此型在臨床占多數(shù)。癥候表現(xiàn)  病程>2周，時(shí)輕時(shí)重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。 治則  溫中健脾、固澀止瀉。方藥  參苓白術(shù)散合桃花湯加減。常用藥：黨參9g、蒼術(shù)6g、白術(shù)6g、茯苓9g、黃芪9g、山藥9g、肉豆蔻6g、丁香1——2g、赤石脂9g、生石膏15g、石權(quán)皮9g、雞內(nèi)金3g、烏梅9g等。每日1付，水煎2次，每次15min,湯合一起，再濃縮至80ml,分4次餐前15min服。本藥較苦，服時(shí)需加白糖。

    脾虛瀉  適用于生后即腹瀉或患其他病后伴發(fā)腹瀉，遷延不愈。證候表現(xiàn)  病程遷延，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形體消瘦或虛胖。舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白，脈緩弱。治則  健脾益氣、固澀止瀉。方藥  參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參9g、茯苓9g、白術(shù)6g、蒼術(shù)6g、山藥9g、陳皮6g、黃芪9g、焦三仙各6g、雞內(nèi)金3g、赤石脂9g、烏梅9g等。脫肛：加升麻6g、柴胡6g.每日1付，煎藥及服藥方法同上。

    按以上辨證施治方法，曾總結(jié)用中藥治療遷延性腹瀉66例，藥后止瀉時(shí)間為3——10d,平均5.2d;用中藥治療慢性腹瀉16例，止瀉時(shí)間為5——12d,平均6.2d.有效率95.0%.

    根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，遷延性腹瀉采用中西醫(yī)結(jié)合的效果好 于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療。西醫(yī)的一些支持療法應(yīng)該采用，沒有明確細(xì)菌感染，切忌濫用抗生素。中醫(yī)中藥對(duì)小兒遷延性腹瀉及腸道功能的恢復(fù)可起到重要的作用。