第54屆美國血液學會（ASH）年會亮點頻出，從基礎(chǔ)研究到臨床治療，遍及血液系統(tǒng)疾病的各個分支，其中下一代基因組測序技術(shù)在急性髓系白血病中的應用、淋巴瘤的靶向治療和出血及血栓疾病的治療等方面取得了重大進展，現(xiàn)僅就急性髓系白血病診斷及治療的最新進展作一介紹。

    1 下一代基因組測序技術(shù)引領(lǐng)急性髓系白血病發(fā)病機制的新發(fā)現(xiàn)

    急性髓系白血病是最常見的成年人急性白血病。雖然多數(shù)患者經(jīng)誘導化療可達到完全緩解，但大部分患者緩解后還是會復發(fā)。絕大多數(shù)經(jīng)常規(guī)化療的老年患者預后不佳，因此需要新的治療手段。

    由于急性髓系白血病是具有高度異質(zhì)性的惡性血液病，發(fā)病機制復雜，除急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）等少數(shù)類型急性髓系白血病的發(fā)病機制清楚外，大部分尚不清楚。因此開發(fā)新的治療手段非常困難。

    下一代基因組測序技術(shù)的出現(xiàn)使人們研究白血病全基因組的異常改變成為可能，近年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一系列與急性髓系白血病發(fā)病密切相關(guān)的基因突變，如IDH突變、DNMT3A突變等。

    本屆年會又有一些新的報道。美國Taussig癌癥研究所學者應用下一代基因組測序技術(shù)檢測20例急性髓系白血病和骨髓增生異常綜合征（MDS）患者，發(fā)現(xiàn)2例骨髓增生異常綜合征。難治性貧血伴原始細胞增多（MDS-RAEB）患者中存在Schinzel-Giedion綜合征中的SETBP1體細胞突變，隨后他們對734例患者進行了SETBP1測序[283例骨髓增生異常綜合征，106例s急性髓系白血病，167例MDS/骨髓增殖性腫瘤（MPN），138例MPN和146例初發(fā)急性髓系白血病],結(jié)果在52例患者中檢測到52個突變（7.1%）。

    這些突變發(fā)生在15%（24/156）慢性粒一單核細胞白血?。–MML）、15%（16/106）繼發(fā)性急性髓系白血病（s急性髓系白血?。┖?%（2/28）慢性髓系白血病（CML）中。通過對11個配對骨髓增生異常綜合征患者樣品進行分析發(fā)現(xiàn)，所有的SETBP1基因突變都是在白血病的進展過程中后天獲得的，因此證明SETBP1基因突變與髓系白血病的發(fā)病相關(guān)。

    東京大學學者應用下一代基因組測序?qū)?3例配對的正常和兒童急性髓系白血病患者DNA樣品進行分析，發(fā)現(xiàn)了許多發(fā)生在成年人急性髓系白血病中的復發(fā)性突變，如FLT3、CEBPA、KIT、CBL、NRAS、WT1、MLL3、BCOR、BCORL1、EZH2等。更重要的是發(fā)現(xiàn)了新的基因突變，如BRAF、CUL2和COL4A5,這些基因與急性髓系白血病的發(fā)病密切相關(guān)。

    中國醫(yī)學科學院血液學研究所的竺曉凡教授應用下一代基因組測序技術(shù)對一對3歲的MLL白血病同卵雙胞胎患者進行分析，發(fā)現(xiàn)在這對雙胞胎患者體內(nèi)存在MLL-N**3融合基因和組蛋白H3賴氨酸的36甲基轉(zhuǎn)移酶SETD2突變。

    將MLL-N**3融合基因反轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)導到小鼠造血細胞中，發(fā)現(xiàn)此基因能夠誘導相同類型的髓系白血病發(fā)生。在白血病的發(fā)生發(fā)展過程中，除了MLL-NltIP3打擊，還有其他事件發(fā)生以促進白血病的發(fā)展。

    241例急性白血病患者中5.4%的患者SETD2突變復發(fā)，尤其是在MLL重排的髓系白血病中（22.2%）。已鑒定的SETD2突變功能喪失，特點是雙等位基因和截短突變，并且此突變在白血病幼稚細胞中伴隨著H3K36me3去甲基化酶功能的喪失。

    這些資料表明在白血病的發(fā)展過程中SETD2突變可以作為腫瘤抑制基因。將MLL AF9敲入的骨髓細胞轉(zhuǎn)染SETD2 shRNA,結(jié)果導致SETD2表達下降和H3K36甲基化。

    特別是在小鼠骨髓移植實驗中SETD2基因敲除將大大促進MLL-AF9白血病的發(fā)展。研究表明SETD2可以作為一種新的白血病腫瘤抑制基因，不同的組蛋白修飾酶MLL及SETD2的功能喪失能夠協(xié)同促進入類白血病的發(fā)展。

    美國洛杉磯南加州大學學者對23例治療相關(guān)急性髓系白血病（t-急性髓系白血?。┖?4例初發(fā)急性髓系白血病進行下一代基因組測序分析對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有22%的t-急性髓系白血病發(fā)生MLL基因重排，其他的平衡易位占22%,三體占22%,正常染色體核型占31%,有1例復雜染色體核型。

    在t-急性髓系白血病中最常見的突變基因是TET2,突變率為35%,而且更加有趣的是，與在初發(fā)急性髓系白血病中[0（0/200），P=0.01]相比，**轉(zhuǎn)運蛋白基因**G2的錯義突變在t-急性髓系白血病中[8.7%（2/23）]更常見。**G2（也稱為乳腺癌耐藥蛋白）在化療耐受中發(fā)揮作用。**G2是一種關(guān)鍵的藥物轉(zhuǎn)運體，其在造血干細胞中高表達。

    2 下一代基因組測序技術(shù)引領(lǐng)急性髓系白血病診斷、分類和預后評價新進展

    急性髓系白血病的診斷、分類和預后評價一直依賴于形態(tài)學、細胞遺傳學檢測。但對于正常核型的急性髓系白血病，診斷的準確率很低。隨著分子生物學技術(shù)的進展，證實正常核型的急性髓系白血病中存在NPM1、FLT3和CEBPA突變亞型，這類急性髓系白血病患者接受同種異體干細胞移植有效。然而，大量的急性髓系白血病患者仍缺乏特異的分子標志物。

    近年來應用下一代基因組測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)在正常核型的急性髓系白血病患者中存在越來越多的體細胞突變，如TET2突變、ASXLI突變、IDH1和IDH2突變、DNMT3A突變和PHF6突變。這些新發(fā)現(xiàn)的基因異常已被證明與急性髓系白血病的不良預后有關(guān)。

    本屆大會德國學者首次應用下一代基因組測序技術(shù)整合31種髓系白血病相關(guān)基因用于自血病的常規(guī)診斷。每種基因的檢測區(qū)域是完全編碼區(qū)或研究熱點區(qū)域，共設計1375個擴增子，平均長度是175 bp,總長度是140.35 kb.

    他們檢測了49例髓系白血病患者的骨髓，發(fā)現(xiàn)47例存在突變，每例患者發(fā)生1——7個突變，31個基因中28個存在突變，突變數(shù)為146.最常見的突變基因分別是RUNX1（14/49）、DNMT3A（14/49）、StlSF2（11/49）、ASXL1（9/49）和TET2（9/49）。

    更重要的是很多患者（39/49）的基因突變與總生存（OS）期短相關(guān)，如急性髓系白血病中TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、[DH1或TET2以及MDS中ASXL1、EZH2、ETV6、RUNX1、TP53.這種檢測快速、微量、準確，可以很好地指導臨床治療和預后評價。

    3 急性髓系白血病的預后評價進入微小殘留?。∕RD）時代

    MRD檢測已經(jīng)被常規(guī)用于評價ALL的預后和療效。但由于相當一部分急性髓系白血病沒有分子標志物，或有分子標志物但表達不穩(wěn)定，MRD檢測還沒有被用于急性髓系白血病的預后和療效評價。近年來，隨著下一代基因組測序技術(shù)的應用，發(fā)現(xiàn)了越來越多的分子標志物，使MltD成為急性髓系白血病預后和療效評價的有效指標。本屆年會有很多相關(guān)報道。

    異基因造血干細胞移植前CR 的急性髓系白血病患者可被檢測到MRD,與移植后較高的復發(fā)率、較短的無病生存期（DFS）和OS相關(guān)。對于CR 的患者MRD與療效的關(guān)系研究較少，美國西雅圖華盛頓大學研究團隊利用多參數(shù)流式細胞術(shù)（MFC）定量檢測了需進行清髓異基因造血干細胞移植的急性髓系白血病患者（183例cR 和70例CR2）的MRD.

    結(jié)果表明，36例（19.7%）Cll 患者和18例（25.7%）CR 患者MFC診斷為MRD陽性，對于MRD陽性的CR1和CR2患者，異常幼稚細胞中位數(shù)分別為0.29%和0.41%.

    在Ct1患者中，MRD陰性和MRD陽性患者3年OS率分別為73%和27%;在CR,患者中，MRD陰性和MRD陽性患者3年OS率分別7l%和47%.CR1 患者復發(fā)率分別為21%和59%,CR2患者分別為20%和68%.MRD陽性患者死亡的風險是MRD陰性患者的3.27倍，復發(fā)的風險也相應地提高5.46倍。

    MRD與CR1患者治療結(jié)果的關(guān)系和MRD與CR2患者治療結(jié)果的關(guān)系相似。MRD陰性患者在CR1或CR2后接受清髓性造血干細胞移植都具有極好的治療效果。與MRD陰性患者相比，即使有極少量MRD的患者預后都不好，MRD（>1%）水平越高，患者療效越差。

    已有研究表明監(jiān)測MRD水平能夠為急性髓系白血病提供非常有價值的信息，如預后判斷和治療方案等。多種分子標志已經(jīng)被用于MRD水平檢測，然而仍有大量急性髓系白血病患者缺少分子標志。

    德國學者報道急性髓系白血病中RUNX1突變檢測可以被用于急性髓系白血病的MRD檢測。他們采用新一代深度測序檢測了375例女性急性髓系白血病患者和439例男性急性髓系白血病患者。其中50.5%（411/814）患者具有正常核型。

    結(jié)果表明，25.9%患者具有RUNX1突變。他們根據(jù)突變水平將低于3.92%的MRD設定為一組（78例），高于3.92%的MRD設定為另一組（25例），兩組無事件生存（EFS）率（21.4比5.7月，P<0.001）和2年OS率（73.3%比66.1%,P=0.016）具有明顯區(qū)別。

    穩(wěn)定性研究表明，57例初診時RUNX1突變陽性患者，46例在復發(fā)時仍可被檢測到，只有2例（3.5%）患者復發(fā)時沒有被檢測到初診時的突變。尤為重要的是，在7例（12.3%）患者中檢測到與初診時不同的新RUNX!突變。

    法國學者利用RQ-PCR檢測wT1表達和NPM1突變特異性，評估ALFA0701試驗中不同療效患者的Mil1）及預后以及GO對MRD反應性的影響。在278例初診急性髓系白血病患者中，共有77例患者具有NPM1突變（對照組35例，CO組42例），178例為WT1陽性患者（對照組87例，GO組90例）。NPMlmut<0.1%和WT1轉(zhuǎn)錄本<O.5%被定義為MRD良好組。反之為不良反應組。

    結(jié)果表明178例患者WT1陽性初診時WT1水平對CR和CIR沒有影響。在104例達到CR的患者中，誘導后WT1MRD水平對復發(fā)具有預測作用：18個月CIR在不良反應組（31例）中為70%,良好反應組（73例）為38%.

    同樣，初診時NPM1水平對CR和CIR沒有影響。在達到CR的67例NPM1患者中，誘導后NPM1 MRD對復發(fā)具有預測作用：18個月CIR在不良反應組（50例）中為64%,良好反應組（17例）為25%.

    雖然急性髓系白血病患者具有t（8;21）通常預后良好，但是其復發(fā)率仍約為40%,5年生存率低于50%.具有KIT突變患者的復發(fā)率甚至高達70%,生存率更低。一旦復發(fā)治療效果極差，即使接受異基因造血干細胞移植也同樣如此。

    因此，快速地鑒定出復發(fā)高?；颊卟⑻崆皩λ麄冞M行更積極的治療（如造血干細胞移植），可能降低復發(fā)率并延長患者的生存期。

    北京大學人民醫(yī)院黃曉軍教授帶領(lǐng)的團隊通過應用定量PCR對RUNX1/RUNX1T1轉(zhuǎn)錄本的檢測來評估MRD水平，對137例t（8;21）急性髓系白血病患者進行風險評估和導向治療，69例患者接受了風險導向治療，47例患者接受了非風險導向治療。

    隨訪36個月的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，風險導向治療和非風險導向治療的5年CIR分別為15.0%和57.5%（P<0.000I），DFS率分別為74.7%和37.1%（P<0.0001），OS率分別為82.7%和49.8%（P=0.002）。說明MRD評估和風險導向治療對患者的預后意義重大。

    4 急性髓系白血病靶向治療新進展

    浙江大學第一附屬醫(yī)院金潔教授報告了以陳賽娟院士牽頭，17家中國醫(yī)院血液科參加的以高三尖杉酯堿為主的化療方案與其他化療方案比較治療初發(fā)急性髓系白血病的研究結(jié)果。這是中國學者第一次報告治療急性髓系白血病的多中心隨機分組的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果。

    以高三尖杉酯堿為主要組成成分進行誘導化療已被廣泛應用在中國急性髓系白血病患者的治療中，具體表現(xiàn)為提高CR率與延長OS.此項研究的目的是進一步評價其在初發(fā)急性髓系白血病患者治療中的有效性與安全性。

    結(jié)果表明，將620例患者隨機分配到HAA組（207例）、HAD組（206例）與DA組（207例）。HAA與HAD治療組和DA組比較，HAA組患者CR率顯著高于DA組（75.0%比61.9%,P=0.005），HAA或HAD組患者與DA組患者相比不良反應發(fā)生率相似，但誘導治療死亡的發(fā)生率也顯著增高（5.8%比1.0%,P=0.007;6.6%比1.0%,P=0.003）。

    與DA組比較，HAA組患者的3年EFS率高（35.4%比23.1%,P=0.002），HAD組患者的3年EFS率與DA組患者差距不大（32.5%比23.3%,P=0.078）。HAA或HAD組與DA組相比，患者OS與無復發(fā)生存（RFS）無明顯差別。

    但是HAA組與DA組相比，患者的OS與RFS存在優(yōu)勢，此優(yōu)勢在于患者具有較好或中等的細胞遺傳學特征（0s:P=0.014;RFS:P=0.022）。與DA組患者相比，伴有NPM1而不是FLT3ITD突變的HAD組患者EFS率增高（P=0.038）。

    伴有中等細胞遺傳學特征并有CEBPA突變的HAA組患者，與相同條件下DA組患者相比，其RFS延長（P=0.045）?？傊?，應用以高三尖杉酯堿為主要組成的誘導治療方案的患者與應用DA方案的患者相比，獲得了較高的CR率并延長了患者的生存時間，除了誘導死亡率有所升高，患者的不良反應較輕。

    本屆ASH年會出現(xiàn)了很多新的靶向治療藥物。美國MD安德森癌癥中心的Cones教授報告了quizartinib （AC220）單藥治療60歲以上FLT3-ITD陽性或陰性復發(fā)/難治急性髓系白血病患者的有效性與安全性研究的Ⅱ期開放臨床試驗的最終結(jié)果。

    AC220是口服的FLT3受體TKI,它對野生型FLT3和伴有ITD突變的急性髓系白血病均有作用，其在I期臨床試驗中顯示出令人鼓舞的效果。此項Ⅱ期臨床試驗的結(jié)果表明，92例FLT3-ITD陽性和41例FLT3-ITD陰性急性髓系白血病患者中，口服90 mg/d（女性）或者135 mg/d（男性與1例女性），連續(xù)治療28 d為1個周期，CRc率包括完全緩解（CR）、伴有不完全血小板恢復的完全緩解（CRp）以及伴有不完全血液學恢復的完全緩解（CRi）。

    對于FLT3-ITD陽性患者，CRc率為54%（CR率0,CRp率3%,CRi率51%），反應持續(xù)的中位時間為12.7周，OS的中位時間為25.3周。對于最后一次治療無效的難治急性髓系白血病患者，39%的患者服用AC220獲得CRc.

    對于FLT3-ITD陰性患者，CRc率為32%,反應持續(xù)的中位時間為22.1周，0s的中位時間為l9周。這些數(shù)據(jù)代表了目前老年、復發(fā)/難治FLT3.ITD陽性急性髓系白血病患者單藥FLT3-靶向治療取得的最好療效。

    對老年患者最突出的臨床意義為：前期治療無效的患者對AC220治療產(chǎn)生療效，8%的患者有可能通過HSCT達到治愈。

    加州舊金山大學的團隊研發(fā)出具有抗AC220耐藥性的FLT3抑制劑crenolanib（CP-868,596）。AC220在體外實驗中顯示出它的弱點，即對位于FLT3-ITD激酶關(guān)鍵區(qū)的3個殘基：看家基因殘基F691、活性區(qū)（AL）殘基D835與Y842突變耐藥。

    crenolanib作為一種有效的、選擇性的FLT3-相關(guān)受體酪氨酸激酶PDGFR-α 與-β的ATP競爭性抑制劑。通過體外研究與體內(nèi)模型研究得出的實驗數(shù)據(jù)表明，crenolanib有在臨床上應用于治療FLT3-ITD或AL突變的急性髓系白血病患者的潛能。

    美國MD安德森癌癥中心Andreef教授報告通過趨化因子受體CXCR4抑制劑plerixafor（P）與G-CSF（G）和FLT3-ITD抑制劑索拉菲尼（S）聯(lián)合，用于消除FLT3-ITD+復發(fā)/難治急性髓系白血病患者白血病干/祖細胞。

    I期臨床試驗結(jié)果表明13例患者接受G（10 txg/kg）與P（240 g/kg）隔日一次皮下注射（第1天至第13天），S 400——600 mg（第1天至第28天）。4例CR,6例PR,4例NR,有效率為77%（10/13）。

    不良反應包括白細胞增多癥（3例）、皮疹（5例）、手足綜合征（3例）、高血壓（7例）、腹瀉（10例）、惡心（8例）、頭痛（6例）、肌無力（3例）與厭食癥（5例）。

    在22個治療周期后，大量細胞被動員：白細胞增加29倍，原始細胞絕對值升高41倍，粒細胞計數(shù)增高77倍。循環(huán)的干/祖細胞數(shù)顯著增加：CD34+增加231倍，CD34+/ CD38+增加90倍，CD34+/ CD38+/ CD123+ （LSC）增加148倍，CXCR4+增加139倍，VLA-4+增加68倍，CD44+增加82倍。

    FISH分析證實了與非白血病細胞相比，白血病細胞優(yōu)先動員。令人驚訝的是，動員細胞的CXCR4水平升高。此臨床試驗首次在動員的急性髓系白血病細胞中利用G/P進行臨床試驗，目的在于將它們從保護它們的骨髓微環(huán)境中移除，初期研究結(jié)果證實了這種概念的有效性。

    美國紐約Memorial Sloan-Kettefing癌癥中心的學者應用小分子物質(zhì)，如選擇性的5-羥色胺受體拮抗劑、SB-216641、驅(qū)蟲藥帕苯達唑與methiazole,選擇性地靶向白血病干細胞的基質(zhì)龕，提出了新的治療理念。

    他們在7例初發(fā)急性髓系白血病患者樣本中研究了SB一216641的有效性。他們采用cobblestone area formingcell（CAFC）分析法評價了此化合物對LSC的作用，此方法為體外干細胞分析的標準分析方法。

    通過免疫磁珠對CD玉細胞進行分選。對白血病細胞進行脈沖處理18 h后，優(yōu)先鋪于MS-5鼠基質(zhì)。通過CAFC分析法對人類初發(fā)樣本及臍帶血分離的造血干細胞進行連續(xù)的藥物濃度稀釋。

    所有人類的白血病樣本在控制裝置內(nèi)形成了鵝卵石樣區(qū)域（46——200 CAFC/10 細胞板）。人類初發(fā)白血病CAFC的 為630 nmol/L,在10 p——mol/L時所有的白血病LSC被殺死，然而正常的人類造血干細胞100%存活。

    將轉(zhuǎn)染了GFP-熒光素的急性髓系白血病細胞株HL-60與正常的臍帶血cD矗細胞按照1:200的比例混合，預先與SB-216641在5、10 Ixmol/L的濃度培養(yǎng)過夜，然后將細胞注射于NSG小鼠。

    對照組小鼠通過熒光素成像與流式細胞術(shù)進行白血病移植物移入，另一組對照組小鼠接受了經(jīng)過處理的細胞，這些細胞不是白血病細胞而是正常的臍血多系細胞移植物。

    初發(fā)急性髓系白血病患者樣本預先通過10 b——mol/L SB-216641進行過夜培養(yǎng)，然后注射人NSG小鼠。通過流式細胞術(shù)分析移植了白血病移植物的對照組小鼠與接受了預先培養(yǎng)SB-216641細胞的小鼠。

    另一個特異性的5-HT1B受體拮抗劑SB 224289被發(fā)現(xiàn)與SB-216641在抗白血病細胞及釋放造血干細胞方面有相似的活性。對初發(fā)急性髓系白血病樣本用兩個殺蟲藥進行連續(xù)稀釋進行相似的CAFC研究，帕苯達唑的 值為1.25 p,mol/L,而methiazole為5 Ixmol/L.

    熒光素成像與流式細胞術(shù)分析結(jié)果表明，當注射預先用5、10 txmol/L上述兩種殺蟲藥過夜培養(yǎng)的HL 60與臍帶血混合物，對照組為移植白血病移植物或者接受非白血病移植物而是正常臍帶血多系細胞移植物的小鼠，然后給NSG小鼠注射預先用10 p——mol/L帕苯達唑培養(yǎng)過夜處理的初發(fā)急性髓系白血病細胞。

    流式細胞術(shù)分析結(jié)果表明：對照組移植白血病移植物或者接受非白血病移植物而是正常臍帶血多系細胞移植物的小鼠暴露于帕苯達唑表現(xiàn)出較低的移植物特征（P=0.01）。SB-216641在白血病治療中為一種新型的受體靶向治療藥物，在體內(nèi)與體外研究中均取得了較好的療效。其他數(shù)據(jù)還需要進一步的臨床試驗去證實。

    美國MD安德森癌癥中心Kantarjian教授首次應用二代去甲基化藥物（HMA）SGI-110治療復發(fā)/難治MDS與急性髓系白血病患者。SGI-1 10為地西他濱的二核苷酸與脫氧鳥苷形成物，具有較低的容積藥代動力學，皮下注射穩(wěn)定，與DAC靜脈注射相比應用更廣泛。

    78例患者（64例急性髓系白血病，14例MDS）接受劑量遞增治療：44例每13×5療法與34例每周×3療法。結(jié)果表明，SGI-110在高于生物有效劑量（每13 60 mg/ITI ×5）時耐受性好，獲得25%的平均去甲基化水平。MDS患者最大的耐受劑量為每日90mg/Inz×5,急性髓系白血病患者最大耐受劑量為每日125 mg/m ×5.

    皮下注射SGI 1 10對于地西他濱來說獲得了有效的轉(zhuǎn)化作用，與靜脈注射地西他濱相比，獲得了較高的藥代動力學改善。入組患者的研究目前處于第二階段的劑量擴增期。