缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者多合并糖代謝異常，高血糖對該類患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有不良影響，應(yīng)提高對該類患者血糖管理的重視。卒中患者的降糖治療應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，制定個體化的治療方案，避免低血糖的發(fā)生。

    卒中血糖管理遵循“REACH”原則

    多重危險因素管理（R）：重視卒中/TIA的多重危險因素，如血糖、血壓、血脂等的綜合管理。早期篩查（E）：卒中/TIA患者及時進行血糖篩查，尤其是口服糖耐量試驗（OGTT）。全面血糖控制（A）：應(yīng)同時關(guān)注空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化。合理配伍（C）：卒中治療、降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板等藥物之間無相互作用。預(yù)防低血糖（H）：卒中患者在高血糖干預(yù)同時，須預(yù)防低血糖。

    急性卒中高血糖處理

    研究顯示，2/3的中國急性卒中患者合并高血糖。無論何種形式的高血糖，均會加重卒中后缺血性腦損害，應(yīng)予胰島素治療，但血糖干預(yù)的具體時機和控制目標不盡一致。

    急性卒中患者強化胰島素治療、皮下胰島素治療究竟孰優(yōu)孰劣INSULINFARCT研究結(jié)果顯示，靜脈連續(xù)胰島素靜滴在前24h改善血糖控制，但梗死面積擴大。故對于超急性期缺血性卒中患者，不推薦靜脈連續(xù)胰島素，但該結(jié)論尚需更多研究來驗證。缺血性卒中恢復(fù)期的血糖管理目標應(yīng)為早期、良好的血糖控制。缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的血糖管理應(yīng)在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥。

    血糖控制目標個體化避免低血糖

    對于糖尿病史較長、有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者，應(yīng)采取相對寬松的降糖治療策略與目標值。

    糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L就屬低血糖。嚴重低血糖可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，甚至昏迷、死亡。

    中國專家共識建議

    既往無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，初診時應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖；空腹血糖<7mmol/L患者，在病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行OGTT檢查（圖1）。對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少包括缺血性卒中/TIA在內(nèi)的大血管事件的發(fā)生。

    建議HbA1c目標值<7.0%.對于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治療同時應(yīng)充分考慮患者情況和藥物安全性，制定個體化血糖控制目標，避免低血糖的發(fā)生。缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同時還應(yīng)對其他危險因素進行綜合管理，合理配伍，避免藥物相互作用。
 

    急性冠脈綜合征患者：遵循流程

    改善急性冠脈綜合征（ACS）合并糖尿病患者的預(yù)后需心內(nèi)科與糖尿病科醫(yī)生共同努力。為了提高患者依從性，除院內(nèi)進行積極治療外，醫(yī)生還需建議和監(jiān)督糖尿病患者出院后參加糖尿病健康教育中心的宣教活動，鼓勵患者配合醫(yī)生完成長期隨訪。

    血糖評估

    目前建議檢測HbA1c作為糖尿病的診斷標準。但我國HbA1c診斷糖尿病切點的相關(guān)資料相對不足，還需更多證據(jù)。ACS患者入院時血糖和早期OGTT試驗評估的長期血糖狀態(tài)并不可靠，法國糖尿病學(xué)會（SFD）和法國心臟病學(xué)學(xué)會（SFC）聯(lián)合發(fā)布了ACS患者合并糖尿病的管理共識（簡稱共識）提出了診療流程（圖2），并建議患者應(yīng)在ACS穩(wěn)定后7~28d行OGTT試驗，12個月后重新檢測評估血糖代謝。

    急性期血糖管理

    未診斷糖尿病，如入院后血糖≥10mmol/L,建議開始使用胰島素；對既往有糖尿病史的ACS患者，建議暫停所有降糖方案，依入院血糖調(diào)整降糖方案。如隨機血糖≥10mmol/L或餐前血糖≥7.7mmol/L,建議使用胰島素治療；既往已使用胰島素治療的糖尿病患者，如入院隨機血糖≤10mmol/L或餐前血糖≤7.7mmol/L,建議繼續(xù)使用胰島素治療。

    考慮低血糖風(fēng)險，建議血糖控制目標為7.7~10mmol/L,不建議強化降糖至6.1~7.7mmol/L.共識指出，胰島素控制血糖時，監(jiān)測血糖至關(guān)重要。持續(xù)靜脈注射胰島的患者，建議起始每小時測1次血糖，然后是每2h測1次；皮下注射胰島素的患者，建議在餐前、餐后2h、睡前監(jiān)測血糖。

    穩(wěn)定期血糖管理

    ACS患者病情穩(wěn)定后，不強制所有糖尿病患者均使用胰島素，應(yīng)根據(jù)患者血糖代謝特點，選擇最佳的方案。

    共識建議，ACS患者可使用二甲雙胍治療，但因二甲雙胍治療潛在乳酸性酸中毒、急性腎功能損傷等風(fēng)險，因此伴有未控制的心功能衰竭或腎功能不全者，不建議使用二甲雙胍。共識指出，ACS患者不推薦使用第一代磺脲類藥物和格列苯脲。

    聯(lián)合糖尿病?？茣\

    共識建議，如存在以下情況時，請?zhí)悄虿＜視\：（1）應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者需使用胰島素治療；（2）既往未診斷糖尿病，因ACS住院檢查HBA1c≥6.5%;（3）已診斷糖尿病，入院后查HbA1c≥8%;（4）嚴重或反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；（5）在心臟康復(fù)期，患者出現(xiàn)控制不佳的高血糖、嚴重或反復(fù)的低血糖反應(yīng)。

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