刨根問底——誰改為醫(yī)生的"不積極"行為買單？

    北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科主任尹佳認為，不是醫(yī)生對醫(yī)改方案漠不關心，而是長期以來，醫(yī)生表達渠道不暢，合理訴求長期得不到重視和認同，于是他們寧愿選擇在醫(yī)改中緘默。

    1.醫(yī)藥衛(wèi)生領域利益分配機制的扭曲

    "看了新醫(yī)改方案，我覺得缺乏讓醫(yī)務人員激動起來的興奮點"，北京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科主任陳杭薇坦言。醫(yī)療領域出現(xiàn)的諸多問題、亂象，根子上乃是醫(yī)藥衛(wèi)生領域的利益分配機制出現(xiàn)了扭曲。《2011年中國衛(wèi)生人力發(fā)展報告》披露，醫(yī)務人員平均每周工作時間為53.4小時，遠超過每周40小時的法定勞動時間；平均每月要值7個夜班。同時，在醫(yī)改推進的過程中，各醫(yī)療機構普遍開展預約診療服務，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程，延長門診時間，開通雙休日及節(jié)假日門診等活動。然而，縣級公立醫(yī)院改革目前局限在取消藥品加成收入，破除"醫(yī)藥補醫(yī)"機制，而在服務性收費方面幾乎無任何進展，**補貼又不到位，醫(yī)生的勞動強度在不斷加大，而收入又少的可憐，試想收入少得連養(yǎng)家糊口都不夠的人，談何工作積極性呢？ 在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)生也有養(yǎng)家糊口、改善生活的需求和愿望，在**對醫(yī)療投入不足的情況下，醫(yī)生和醫(yī)院都有創(chuàng)收的壓力和動力，而醫(yī)生的收入又難以與其醫(yī)療服務有效掛鉤，這就抑制了醫(yī)生改善醫(yī)療服務的積極性。

    2.醫(yī)患關系的緊張也影響了的醫(yī)生工作的積極性。

    如今，醫(yī)院血案遍布全國各省市，橫跨村鎮(zhèn)縣市省城京都，僅在2012年1年內就發(fā)生了22起。醫(yī)院血案罄竹難書，而傷情各異，有雙目失明者，有斷肢殘廢者，有被割喉者，甚至還有生殖器被損者，可謂觸目驚心，慘不忍睹。醫(yī)患關系的如此緊張讓醫(yī)務人員每天為自己的人身安全繃緊了神經(jīng)，醫(yī)務人員形容自己的狀況為"吃的是草、擠的是奶、挨的是鞭子"，如此緊張的工作環(huán)境如何讓醫(yī)生充分發(fā)揮積極性？

    3.醫(yī)生受到約束，無創(chuàng)業(yè)的空間和平臺。

    2009年9月，衛(wèi)計委下發(fā)《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼展開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。經(jīng)過兩年多試運行，2011年7月，衛(wèi)計委決定將試點地區(qū)擴大至全國所有省份，同時降低門檻，將申請醫(yī)師的資格由副高級以上降為中級以上。國家出臺多點執(zhí)業(yè)政策，是希望把大醫(yī)院的優(yōu)質資源引到基層和社區(qū)，也得到公眾的廣泛支持。然而三年過去，多點執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)"零申請"。為何醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)"叫好不叫座"？

    醫(yī)生要實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，一般要通過醫(yī)生個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊3個步驟。在公立醫(yī)院，需要院長審批的多點執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設。因為醫(yī)療人才與技術是醫(yī)院最大的競爭力，哪個院長愿意把優(yōu)質資源無償送到其他醫(yī)院？況且，醫(yī)生在科研、教學、學術職稱評定上都由醫(yī)院說了算；以后的醫(yī)療報銷、退休工資等也都指望醫(yī)院。一句話，擁有國有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是"單位人"而非"社會人"，公開要求多點執(zhí)業(yè)權利，相當于用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)人不敢"冒險"。多點執(zhí)業(yè)的政策執(zhí)行起來真可謂"雷聲大雨點小"，完全沒有實現(xiàn)其初衷。

    4.一些歷史問題沒也沒有解決

    比如我們的醫(yī)法，真的有必要把醫(yī)生給患者看病，看成是潛在預謀犯罪，從開始醫(yī)生就要為自己收集證據(jù)來免責么？有必要把主觀是看病救命的醫(yī)療差錯，定為中國最苛刻天價的制裁么？有必要把"患者不簽字，醫(yī)生就沒權利救命"列入法典么？這是鼓勵生命第一還是褻瀆生命？總之，這是在醫(yī)患關系惡化，**當時不想、或無力解決問題時臨時堵漏，照抄消法臨時拼湊起來的垃圾法律，今天還有必要存在來限制治病救人么？

    由上不難看出，影響醫(yī)生參與醫(yī)改的積極性的因素是多方面的。醫(yī)改是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌兼顧，通盤考慮，不能"頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳"，否則就會顧此失彼，"按下葫蘆浮起瓢"。

    如何扭轉醫(yī)生不積極的局面？

    作為醫(yī)改實施的主力軍，醫(yī)生的熱情和積極參與對醫(yī)改的成功實施至關重要。而要激活醫(yī)生熱情和能量，需要社會各方面給予醫(yī)生群體應有的尊重和呵護。作為醫(yī)生期望得到的是尊嚴，而患者期望的是得到是良好的醫(yī)療服務，但如果醫(yī)生灰頭土臉、斯文掃地，患者的醫(yī)療服務又如何能切實得到保證？醫(yī)改牽涉方方面面的利益，但醫(yī)生和患者群體的利益調整應該是其中最核心、最應該得到明確的。

    1.建立體現(xiàn)技術勞務價值的激勵機制。

    醫(yī)療是一個高風險的行業(yè)，收入必須能夠體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的技術勞務價值，使醫(yī)療衛(wèi)生工作成為令人羨慕的職業(yè)。要加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資改革；對名醫(yī)等特殊人才給予特殊待遇；落實對從事傳染病等高風險崗位人員的待遇。與此同時，**要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和公立醫(yī)院的補償機制。如果讓醫(yī)務人員通過創(chuàng)收養(yǎng)活自己，只能把醫(yī)務人員推向人民群眾利益的對立面。

    完善績效考核機制，要靠多勞多得，靠優(yōu)勞優(yōu)得。制定一個能夠有效考核醫(yī)療衛(wèi)生人員績效的一個評價體系，還要制定若干個能落實到每一個醫(yī)療衛(wèi)生人員日常工作中的指標，按照他的績效來確定他的收入，打破**，拉開收入差距，以此鼓勵先進，鞭策后進。此外，逐步轉向"以技養(yǎng)醫(yī)"，體現(xiàn)醫(yī)生的知識技能價值。

    2.改革人事管理制度，允許醫(yī)生"多點執(zhí)業(yè)"鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫(yī)。

    在此需要主要強調醫(yī)院的作用。由于醫(yī)院并不發(fā)自內心地支持本院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，到本院注冊就把自己放在醫(yī)院的對立面了。因此醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)亟待政策配套，包括解決醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)點和第二職業(yè)點之間的利益分配和責任劃分，以及多點執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)療責任風險等諸多難題。

    3.讓醫(yī)生參與管理工作。

    鼓勵醫(yī)生參政議政，不僅能有效地解決醫(yī)院管理的問題，而且更利于醫(yī)改更加的合理設計和成功實施。

    4、創(chuàng)造有利于執(zhí)業(yè)發(fā)展的條件。

    要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，提供提高業(yè)務水平的機會，調動醫(yī)務衛(wèi)生工作者鉆研技術、增長技能的積極性和主動性，最大限度地釋放潛能，爭取事業(yè)更大的發(fā)展。

    5.營造"尊醫(yī)重衛(wèi)"的社會環(huán)境。

    無論是在抗擊非典，還是在汶川和玉樹的抗震救災中，廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者都表現(xiàn)出了不計代價、不計報酬的強烈責任感，這支隊伍在關鍵時刻是可以依靠、可以信賴的。在日常工作中，他們中的大多數(shù)人也是愛崗敬業(yè)的。****和**總理多次強調，要在全社會營造尊重醫(yī)學科學、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的社會氛圍，要求各級黨委和**關心和愛護廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者，熱情幫助他們解決工作、學習、生活中的實際困難。**副總理在今年全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)表彰大會上指出，調動醫(yī)藥衛(wèi)生人員的積極性，必須創(chuàng)造"尊醫(yī)重衛(wèi)"的社會環(huán)境，形成全社會關心衛(wèi)生工作、支持衛(wèi)生工作、參與衛(wèi)生工作、開創(chuàng)衛(wèi)生工作新的局面。

    6.完善法律規(guī)范，維護醫(yī)生權益。

    細化和修訂《職業(yè)醫(yī)師法》，尤其應加強其中關于醫(yī)生維權部分的解釋，包括一生的人格定位、社會定位和職業(yè)性質。此外，要加強行業(yè)協(xié)會的建設。要從法律上賦予行業(yè)協(xié)會具體的權利、職責和義務，以行業(yè)協(xié)會的資料來規(guī)范醫(yī)生的職業(yè)行為。只有內行管內行，才能管理到位。

    不能獲得全國500萬醫(yī)生配合和支持的醫(yī)療改革，難以成功！總之，醫(yī)改最終要由醫(yī)生來執(zhí)行，醫(yī)生是撬動醫(yī)改的"活"杠桿，只有讓中國醫(yī)生在醫(yī)療改革中受益，而不是一味犧牲、一味無償奉獻，中國的醫(yī)療改革才有成功獲得成功。