肝門部膽管癌由Klatskin在1965年首次描述，因此又被命名為Klatskin瘤，是發(fā)生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝總管上段的膽管黏膜上皮惡性腫瘤。肝門部膽管癌解剖位置特殊，腫瘤易侵襲、浸潤轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)治療頗為棘手，而根治性切除仍然是目前惟一可能獲得治愈的方法，但相關(guān)文獻報道的手術(shù)治療結(jié)果存在較大差異，也存在較多爭議。本文簡要介紹肝門部膽管癌根治性切除的策略與爭議。

    一、肝門部膽管癌的根治性切除

    肝門部膽管癌確診時多為中晚期，為了達到根治的要求，必須擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合肝葉、門靜脈、肝動脈，乃至胰十二指腸切除也就在所難免。雖然擴大切除范圍可提高手術(shù)切除率，但在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的狹小區(qū)域內(nèi)，真正做到根治性切除仍十分困難。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌細胞可將肝門部膽管癌根治性切除程度分為：R0切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼見癌組織。肝門部膽管癌根治性切除包括肝外膽道切除和肝十二指腸韌帶內(nèi)血管“骨骼化”，切除十二指腸韌帶上脂肪纖維組織、神經(jīng)、淋巴，以增加切除的徹底性，必要時切除一側(cè)肝葉，包括尾狀葉，以達到R0切除，當(dāng)腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈前壁切除和修補，必要時可作血管移植，重建膽管空腸吻合。Sakamato等發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌切除標本黏膜下浸潤長度通常<10 mm，切緣距腫瘤邊緣>5 mm是適宜的。

    影響肝門部膽管癌預(yù)后的最重要因素是R0切除，隨著切肝技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合肝葉切除的根治性切除和擴大根治性切除的逐漸開展，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些醫(yī)療中心聯(lián)合肝葉切除率為60%～90%，R0切除的患者5年生存率為10%～44%，常見的復(fù)發(fā)部位有肝門、肝內(nèi)、后腹膜淋巴結(jié)，中位復(fù)發(fā)時間為12～43個月，影響復(fù)發(fā)的因素包括腫瘤組織學(xué)分級、TNM分期和手術(shù)切緣狀況。

    二、聯(lián)合尾狀葉切除

    尾狀葉緊貼于膽管分叉的后方，兩側(cè)尾狀葉的膽管直接匯入左右肝管。肝門部膽管癌呈浸潤性生長，黏膜下層浸潤多于黏膜層，癌腫易侵犯尾狀葉。過去的20年間，聯(lián)合肝葉切除手術(shù)在肝門部膽管癌根治性切除術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，聯(lián)合尾狀葉切除也越來越受到重視，文獻報道是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。肝門部膽管癌侵犯尾狀葉膽管術(shù)前評估及術(shù)中探查時難以明確，往往在標本病理學(xué)檢查時才能發(fā)現(xiàn)。Nimura等對因高位膽管癌切除的尾狀葉標本進行了詳細的病理檢查，結(jié)果證實46例中95.7%尾狀葉檢查出腫瘤細胞，證實肝門部膽管癌尾狀葉切除是必要的。Ogura等報道66例肝門部膽管癌，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞向肝臟擴散多于十二指腸擴散，侵犯尾狀葉者高達42.9%，行肝段切除聯(lián)合尾狀葉切除可顯著提高切除率與長期生存率，但有較高術(shù)后并發(fā)癥。

    聯(lián)合肝葉切除已成為提高R0切除、延長無瘤生存期和降低肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的基本手術(shù)策略，多數(shù)文獻報道顯示聯(lián)合肝葉切除患者生存期有明顯改善，而僅施行膽管切除患者的預(yù)后較差。Dinant等[6]在54例患者中比較聯(lián)合切除尾狀葉與未聯(lián)合切除尾狀葉的兩組之間在腫瘤類型、其他聯(lián)合手術(shù)方式、患者特征、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合切除尾狀葉者的切緣陰性率和長期生存率均明顯高于后者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Gazzaniga等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切除的肝門部膽管癌患者5年生存率為25%，而未聯(lián)合尾狀葉切除患者的5年生存率為0。Tsao等[8]報道聯(lián)合尾狀葉切除能達到較高切除率（89%），根治率達79%，根治組的10年生存率為18%。同時，因為尾狀葉位置特殊，毗鄰重要血管，手術(shù)難度大，若尾狀葉浸潤癌與下腔靜脈緊貼，難以充分游離肝短靜脈。因此如何在尾狀葉切除的優(yōu)缺點中進行平衡取舍是外科醫(yī)師亟待解決的問題，也是進一步取得突破的關(guān)鍵。

    三、淋巴結(jié)清掃范圍

    肝門部膽管癌淋巴結(jié)清掃的范圍也是近年來討論的重點。肝門部膽管癌多為腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～60%，淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要措施之一。但關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍仍沒有統(tǒng)一標準，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）的膽管癌分期標準，區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。對于淋巴結(jié)清掃的范圍，目前主流的觀點是從肝總動脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經(jīng)和纖維脂肪組織，包括肝動脈和門靜脈的骨骼化。但是否需要清掃腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁淋巴結(jié)仍有爭議。Kitagawa等對110例肝門部膽管癌區(qū)域性淋巴結(jié)合腹主動脈淋巴結(jié)清掃的2652枚淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)，其中47.3%未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35.5%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17.3%有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔干和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，其淋巴結(jié)陽性率甚至低于腹主動脈旁淋巴結(jié)。因此，在肝門部膽管癌中可將腹腔干、腸系膜上淋巴結(jié)與腹主動脈旁淋巴結(jié)一并視為遠處轉(zhuǎn)移。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，即使完成了擴大根治術(shù)，術(shù)后平均生存時間僅為7.6個月，5年存活率為0，因此建議有選擇性地施行清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)的擴大性手術(shù)。

    四、聯(lián)合門靜脈切除

    肝門部膽管與肝動脈、門靜脈的平均間距不足2 mm，血管受侵多見。肝門部膽管癌浸潤肝動脈或門靜脈以往被認為是手術(shù)禁忌證，隨著血管外科技術(shù)的提高，這些禁忌已被打破。Ebata等[10]總結(jié)了52例聯(lián)合門靜脈重建的肝切除治療肝門部膽管癌，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)死亡率（9.6%）與108例非門靜脈切除組（9.3%）無顯著差異。門靜脈切除組中病理證實腫瘤浸潤達69.2%，說明如不切除重建門靜脈很難達到R0切除。聯(lián)合部分門靜脈切除可明顯提高肝門部膽管癌的切除率，隨著血管手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)的安全性也得到了充分的保證，但這一手術(shù)的治療結(jié)果尚未獲得認可，聯(lián)合門靜脈切除的療效有待于進一步臨床隨機對照研究加以證實。Mu?oz等[11]的研究結(jié)果顯示聯(lián)合門靜脈切除的患者中位生存期為18個月，而未累及門靜脈的患者腫瘤切除后中位生存期為32個月，兩組患者1、3、5年的生存率分別為60%、22%、22%和70%、47%、38%。根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同，門靜脈切除的方式包括：部分靜脈壁切除修補；門靜脈楔形切除修補；門靜脈主干切除后對端吻合；門靜脈主干及左（右）支部分切除后主干與左（右）支對端吻合：門靜脈切除后自身血管移植或人造血管替代。門靜脈主干或左干、右干單獨受累小于3 cm時，可與腫瘤一并切除后行直接對端吻合或血管移植，自體靜脈移植常用的有髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈和頸靜脈。一旦門靜脈主干及分支同時受累、分叉部受累或門靜脈主干受累超過3 cm，腫瘤切除將十分困難。

    五、聯(lián)合肝動脈切除

    近年來部分肝切除聯(lián)合門靜脈切除治療晚期肝門部膽管癌的觀念已被越來越多的學(xué)者逐漸接受，動脈切除的報道雖然逐漸增多，但仍缺乏大宗病例的實踐經(jīng)驗積累，治療價值和手術(shù)適應(yīng)癥尚需研究總結(jié)。基于肝臟血供特點，聯(lián)合門靜脈切除后血管重建是必需的，但肝動脈切除后是否需要重建存在較大爭議。部分學(xué)者認為肝動脈切除后不需重建，理由是動脈重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥，尤其對于腫瘤較大、肝動脈有可能已經(jīng)閉塞，側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成。但對于動脈僅局部受侵者，多數(shù)的學(xué)者主張行肝動脈切除后重建。因為多數(shù)肝門部膽管癌患者術(shù)前黃疸程度較重，肝功能較差，聯(lián)合半肝切除會失去較多的有效肝體積，失去肝動脈血供對剩余肝臟功能恢復(fù)十分不利，并且肝十二指腸韌帶骨骼化和對肝臟的游離使肝動脈交通支完全離斷，此時再切斷肝動脈，側(cè)支循環(huán)很難建立，還會影響膽管的血供而導(dǎo)致膽道并發(fā)癥發(fā)生率的增加。因此，應(yīng)當(dāng)盡量保留肝動脈對剩余肝臟和膽管的供血，肝固有動脈或雙側(cè)肝動脈切除應(yīng)進行重建。

    Miyazaki等報道肝動脈切除組的病死率為33.0%，遠高于非肝動脈切除組的6.8%；肝動脈切除組術(shù)后1、3年生存率分別為11%和0，非肝動脈切除組1、3年生存率分別為15%和0，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Hamazaki等報道37例未行肝動脈切除的肝門部膽管癌根治術(shù)患者，膽腸吻合口漏的發(fā)生率為11%。4例肝門膽管癌肝動脈切除后未重建患者，全部出現(xiàn)膽腸吻合口漏，而5例進行肝動脈重建的患者僅1例出現(xiàn)膽腸吻合口漏。術(shù)中用激光多普勒血流測定儀發(fā)現(xiàn)，單純阻斷門靜脈或膽總管下段對近端膽管的血流無顯著影響，而阻斷肝動脈上段膽管血流下降至正常水平的70%（P<0.05），同時阻斷肝動脈和下段膽管，上段膽管血流下降至正常水平的34%（P<0.01），所以認為術(shù)后膽腸吻合口漏與膽管血流顯著下降有關(guān)。

    六、原位肝臟移植

    肝移植為無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌治療提供了新的選擇和方向，但由于移植后肝臟仍具有高復(fù)發(fā)率和預(yù)后不良，肝移植治療肝門部膽管癌尚存有爭議。反對者認為肝移植治療肝門部膽管癌的長期生存時間較其他病因的肝移植差，且目前供體短缺，肝門部膽管癌患者進行肝移植后51%～53%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率為28%～30%，甚至有學(xué)者認為肝門部膽管癌是肝移植的相對禁忌證。贊同者則認為肝移植使一部分無法根治性切除的肝門部膽管癌患者獲得延長生命，甚至長期生存的機會。Rea等對38例Ⅰ、Ⅱ期的肝門部膽管癌術(shù)前輔助化療、放療后再施行肝移植，術(shù)后1、3、5年生存率分別達到92%、82%和82%，而單純手術(shù)治療組相應(yīng)的生存率分別為82%、48%和21%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低于單純手術(shù)組，分別為13%和27%。肝移植治療的優(yōu)勢在于完整切除肝內(nèi)腫瘤，達到R0切除，且便于肝門區(qū)清掃，因此無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期患者是較理想的肝移植受體候選者。

    根治性手術(shù)切除是治療肝門部膽管癌的主要手段，雖然還存在一定爭議和挑戰(zhàn)，但盡可能選擇手術(shù)切除已得到臨床一致認可。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步以及各種治療新觀念的提出，患者的5年生存率逐步提高，生活質(zhì)量進一步改善。但是今后還需要進一步通過廣泛開展臨床隨機對照研究來指導(dǎo)和評價不同治療方法和手術(shù)方式的選擇。（肝門部膽管癌根治性切除的策略與爭議 王德盛）