與非糖尿病患者相比，糖尿病患者具有更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，其脂質(zhì)異常與非糖尿病患者相比，高LDL-C發(fā)生率更低，而 高 甘 油 三 酯（TG）低HDL發(fā)生率更高，那么糖尿病患者血脂干預(yù)的重心是否有所不同呢？現(xiàn)有證據(jù)并不支持糖尿病患者常規(guī)使用貝特降低TG，而煙酸和他汀或貝特類(lèi)聯(lián)合使用的長(zhǎng)期療效和安全性尚缺乏足夠評(píng)估。

    回歸臨床，他汀仍是糖尿病患者抗AS治療的基石。2011年發(fā)表于《糖尿病護(hù)理》[Diabetes Care2011，34（S2）：S380]的綜述認(rèn)為，管理糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)，他汀是必不可少的降脂措施。C**S研究是迄今唯一針對(duì)糖尿病的一級(jí)預(yù)防研究。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，阿托伐他汀使主要終點(diǎn)事件（主要冠脈事件和腦卒中）降低37％，顯著降低了糖尿病心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步分析顯示，主要終點(diǎn)的獲益與基線(xiàn)血脂水平無(wú)關(guān)。

    糖尿病患者LDL-C水平并無(wú)顯著升高，那么他汀治療使其獲益的機(jī)制何在呢？核磁共振技術(shù)檢測(cè)脂蛋白密度顯示，LDL-C有大小之分，小而密的LDL-C（sdLDL-C）可通過(guò)血漿中停留時(shí)間延長(zhǎng)、使內(nèi)皮細(xì)胞受損增加等多種途徑促進(jìn)AS進(jìn)程。研究顯 示 ，在LDL-C水平相同情況下，sdLDL-C粒子數(shù)越多，致AS風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，sdLDL比LDL-C具有更強(qiáng)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。在糖尿病患者中，sdLDL-C水平明顯高于非糖尿病患者，因此，目前認(rèn)為他汀使糖尿病患者心血管獲益的機(jī)制與sdLDL有關(guān)。

    研究顯示，阿托伐他汀可 顯 著 降 低sdLDL-C水平，并能使sdLDL-C轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠖pLDL-C。同時(shí)，與其他他汀相比，阿托伐他汀改變LDL粒子亞型的療效更為確切。如今，阿托伐他汀已在糖尿病患者中積累了豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)。

    作者：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 葉平