克羅恩病是一種復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性炎癥性疾病，主要累及胃腸道，也可有腸外表現(xiàn)或伴隨免疫功能障礙。近年來，克羅恩病的內(nèi)科治療療效有了較大提高。但該病病程長達終生，隨病程進展，并發(fā)癥逐漸增多，許多患者仍需行外科手術(shù)治療。病程發(fā)展至25年后，70% - 80%的克羅恩病患者因腸腔狹窄或腸瘺需行手術(shù)治療。

    腸梗阻是克羅恩病最常見的手術(shù)原因。準(zhǔn)確把握克羅恩病腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機，嚴(yán)格遵循其外科治療原則，合理應(yīng)用損傷控制外科和快速康復(fù)外科理念，積極采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對克羅恩病腸梗阻的外科治療十分重要。

    1 克羅恩病的診斷與內(nèi)科治療

    克羅恩病內(nèi)科治療目的是使患者獲得持續(xù)的臨床和內(nèi)鏡下緩解（即腸黏膜愈合）、干預(yù)疾病的進程、阻止腸衰竭及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。新的克羅恩病診斷與治療技術(shù)和策略提高了克羅恩病的內(nèi)科治療效果。

    克羅恩病的診斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腸鏡下活組織病理檢查。近年來，除傳統(tǒng)的B超、鋇餐或鋇劑灌腸、CT、MRI和腸鏡等檢查外，亞甲藍噴灑染色的色素內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、微氣泡造影增強的腹部超聲檢查也被應(yīng)用于克羅恩病的診斷。

    CT腸造影檢查對克羅恩病病變非常敏感，能夠顯示其他檢查技術(shù)漏診的腸炎癥性病變，發(fā)現(xiàn)腸梗阻、瘺管和膿腫等并發(fā)癥。MR腸造影檢查是一種無輻射、無需碘造影劑的檢查方法，其提供的詳細動態(tài)圖像可評估從腸壁到腸黏膜水平的運動性。此外，雙氣囊小腸鏡不僅可取活組織病理檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性，而且可行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)，解除部分患者的腸梗阻癥狀。

    克羅恩病一旦診斷明確，臨床醫(yī)師應(yīng)對其進行臨床分類，以對病變的活動性進行分層，從而選擇最佳治療方案。1998年的克羅恩病維也納分類標(biāo)準(zhǔn)是基于患者年齡、病變部位及病變狀態(tài)3個因素分類。2005年蒙特利爾世界胃腸病大會對已使用了7年的克羅恩病維也納分類標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂，形成了克羅恩病蒙特利爾分類標(biāo)準(zhǔn)。

    與克羅恩病維也納分類標(biāo)準(zhǔn)比較，克羅恩病蒙特利爾分類標(biāo)準(zhǔn)在年齡因素中將≤16歲的患者單獨分類，且增加了以往難以發(fā)現(xiàn)而今可通過膠囊內(nèi)鏡或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道孤立性病變和肛周病變。然而，克羅恩病蒙特利爾分類標(biāo)準(zhǔn)較為籠統(tǒng)，不能實時評估病變長度和嚴(yán)重程度的信息。

    因此，臨床上需要更加量化、更加精確且可隨時進行評估的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)。2007年，由來自15個國家的28名胃腸內(nèi)科醫(yī)師、1名胃腸外科醫(yī)師、2名放射科醫(yī)師和1名生物統(tǒng)計學(xué)家組成的克羅恩病新評分系統(tǒng)國際協(xié)作組（IPNIC）進一步規(guī)范了2006年的Lemann評分。

    Lemann評分可較好量化腸管結(jié)構(gòu)損傷的嚴(yán)重度，可反復(fù)動態(tài)進行評估，Lemann評分動態(tài)變化有助于治療決策的確定，如“降階梯治療策略”的選擇和手術(shù)時機的確定。

    針對克羅恩病炎癥過程不同位點的生物制劑的應(yīng)用，改變了克羅恩病的傳統(tǒng)治療策略。1998年美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了針對TNF的英夫利西單抗可應(yīng)用于中、重度及并發(fā)腸瘺的克羅恩病患者，由英夫利西單抗的應(yīng)用產(chǎn)生的“降階梯治療策略”也越來越受關(guān)注。

    “降階梯治療策略”是相對傳統(tǒng)“升階梯治療策略”而言，升階梯治療是先選擇毒性較低的藥物，如這些藥物無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)再選用其他藥物，降階梯治療則是直接使用生物制劑，迅速控制患者病情，期望能降低克羅恩病并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)率，減少患者對糖皮質(zhì)激素的依賴。但美國的大宗病例統(tǒng)計結(jié)果表明：即使在廣泛應(yīng)用英夫利西單抗治療的時代，克羅恩病患者中需行外科手術(shù)治療的比例并沒有大幅度下降。

    2克羅恩病腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機

    克羅恩病的手術(shù)適應(yīng)癥主要有腸梗阻、腸瘺、腹腔或腹膜后膿腫、消化道穿孔、復(fù)雜肛瘺以及內(nèi)科治療失敗等。克羅恩病腸梗阻早期腸壁發(fā)生炎癥、水腫和痙攣，患者尚可通過內(nèi)科治療緩解。隨病程延長，腸壁炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致纖維化，腸壁增厚和僵硬，形成腸腔狹窄或梗阻，近端小腸可擴張，形成不規(guī)則囊狀膨脹，光鏡下顯示為黏膜下層和肌層的廣泛纖維化。

    腸壁纖維化，腸腔狹窄或梗阻是克羅恩病腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥；如合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，手術(shù)適應(yīng)癥則更加明確。外科手術(shù)雖不能治愈克羅恩病，但能顯著改善和消除臨床癥狀，提高藥物治療的效果和患者生命質(zhì)量，尤其針對腸壁纖維化的腸梗阻，手術(shù)治療是內(nèi)科治療無法替代的。

    需要外科治療的克羅恩病腸梗阻患者往往病程較長、病情較重，常存在營養(yǎng)不良、腹腔感染、糖皮質(zhì)激素長期使用史和藥物治療不良反應(yīng)，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥多。

    因此，外科醫(yī)師對克羅恩病腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥須嚴(yán)格把握，應(yīng)與有經(jīng)驗的胃腸內(nèi)科、內(nèi)鏡、影像科、病理科等多學(xué)科醫(yī)師合作，采用先進的內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查和克羅恩病評分系統(tǒng)，全面準(zhǔn)確地了解克羅恩病腸梗阻病變范圍，動態(tài)觀察內(nèi)科治療效果，評估藥物治療成功的可能性，一方面避免草率地擴大手術(shù)適應(yīng)癥，另一方面避免因外科醫(yī)師畏懼手術(shù)風(fēng)險，對已證明藥物治療無效并具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者繼續(xù)進行無效的藥物治療。

    克羅恩病腸梗阻手術(shù)時機的選擇也非常重要?？肆_恩病腸梗阻患者常存在營養(yǎng)不良、腸瘺、腹腔或腹膜后感染、免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素長期使用史，如果手術(shù)時機選擇不當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)后極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對克羅恩病腸梗阻患者術(shù)前均應(yīng)進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，對存在營養(yǎng)不良的患者應(yīng)先行營養(yǎng)支持治療，待營養(yǎng)狀態(tài)改善后再考慮手術(shù)。

    筆者單位對克羅恩病腸梗阻患者在入院時均進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，如營養(yǎng)風(fēng)險評分（ NRS 2002）≥3分，則對患者進行10 -14 d的術(shù)前營養(yǎng)支持治療。對存在腹腔或腹膜后感染的患者，應(yīng)先行引流控制感染，再行確定性手術(shù)，否則在機體處于炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)不良的狀態(tài)下行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險將大大增加。對長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，術(shù)前應(yīng)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量，避免術(shù)后組織愈合不良和感染。

    3克羅恩病腸梗阻外科治療原則

    克羅恩病腸梗阻的病理基礎(chǔ)是病變腸壁長期炎癥反應(yīng)并纖維化，因此，其手術(shù)方式主要有狹窄病變腸管切除術(shù)、狹窄病變腸管成形術(shù)、短路手術(shù)和回腸腹壁拖出造口術(shù)。有文獻報道克羅恩病病變腸管有癌變風(fēng)險，應(yīng)盡量避免行短路手術(shù)。回腸腹壁拖出造口術(shù)在患者全身狀況極差、重度營養(yǎng)不良、術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險極大或遵循損傷控制外科理念時施行。

    最常見的手術(shù)方式為狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術(shù)。傳統(tǒng)觀點認為如同惡性腫瘤根治術(shù)，腸管切除范圍至少應(yīng)達到腸管肉眼所見病變兩端10 -12 cm處，部分外科醫(yī)師甚至根據(jù)術(shù)中快速冷凍切片病理檢查結(jié)果來確定腸管切除范圍。

    有臨床研究結(jié)果表明：克羅恩病復(fù)發(fā)率與手術(shù)切除標(biāo)本邊緣的病理改變和擴大切除范圍無關(guān)。同時，鑒于克羅恩病復(fù)發(fā)需再次行腸切除術(shù)和對醫(yī)源性短腸綜合征的顧慮，目前行克羅恩病腸梗阻腸切除術(shù)時“珍惜每一寸腸管”的觀念已深入人心，即僅切除肉眼可見病變的腸管。

    克羅恩病腸梗阻腸切除術(shù)后腸吻合方式對患者預(yù)后也有影響。Simillis等對2項隨機對照研究和6項非隨機對照研究共712例克羅恩病腸梗阻患者行手術(shù)治療時腸吻合方式療效的Meta分析結(jié)果表明：大口徑側(cè)側(cè)吻合方式比傳統(tǒng)端端吻合方式能顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和吻合口周圍復(fù)發(fā)率。

    有研究結(jié)果表明：采用吻合器吻合較手工絲線縫合能顯著降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長術(shù)后需再次手術(shù)的時間。筆者認為：大口徑側(cè)側(cè)吻合降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，特別是近年來對吻合條件不好的腸管，改用三排吻合釘?shù)母骨荤R專用切割吻合器進行側(cè)側(cè)吻合，提高了手術(shù)安全性。

    狹窄病變腸管成形術(shù)的目的在于糾正梗阻性狹窄，盡可能保留更多腸管，避免因腸管切除過于廣泛導(dǎo)致短腸綜合征。狹窄病變腸管成形術(shù)的手術(shù)方式非常多，常用的有3種術(shù)式：（1） Heineke-Milulicz式，即縱向切開腸管后橫向縫合，適用于病變腸管較短（≤7 cm）的狹窄。（2） Finney式，即縱向切開腸管后行側(cè)側(cè)吻合式縫合，適用于病變腸管較長（10 -12 cm）的狹窄。（3）順蠕動側(cè)側(cè)吻合，適用于多段腸管狹窄。

    狹窄病變腸管成形術(shù)的禁忌證為腸壁增厚、腸襻不易彎曲、活動性感染、合并嚴(yán)重低蛋白血癥或嚴(yán)重體質(zhì)量下降。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腸梗阻復(fù)發(fā)率是外科醫(yī)師關(guān)注的重點。Dietz等曾總結(jié)隨訪時間長達7.5年的314例患者共1 124例次狹窄病變腸管成形術(shù)，研究結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18%,其中2%為吻合口裂開，7%為吻合口出血；術(shù)后34%的復(fù)發(fā)患者需外科干預(yù)，令人驚奇的是大多數(shù)患者復(fù)發(fā)部位在遠離吻合口的其他病變部位。

    克羅恩病腸梗阻發(fā)病部位不同，手術(shù)方式選擇也不同。胃和十二指腸的克羅恩病發(fā)病率為2% -4%,手術(shù)適應(yīng)癥是十二指腸梗阻，根據(jù)狹窄腸管的長度選擇狹窄病變腸管成形術(shù)的不同術(shù)式?？漳c和回腸的克羅恩病發(fā)病率為3% - 10%,手術(shù)適應(yīng)癥是單段、多段或長段狹窄導(dǎo)致小腸嚴(yán)重慢性梗阻，手術(shù)方式可選擇狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術(shù)或狹窄病變腸管成形術(shù)。

    末端回腸克羅恩病發(fā)病率為40% - 50%,此處腸梗阻常合并腸瘺或腸穿孔導(dǎo)致的膿腫，手術(shù)方式可選擇狹窄病變腸管切除聯(lián)合腸吻合術(shù)、狹窄病變腸管成形術(shù)或回腸腹壁拖出造口術(shù)，如合并膿腫還需行膿腫引流術(shù)。

    結(jié)腸克羅恩病發(fā)病率約為30%,根據(jù)結(jié)腸病變長度，可選擇結(jié)腸部分切除術(shù)或全切除術(shù)。對于少數(shù)廣泛分布于全消化道的嚴(yán)重克羅恩病，其手術(shù)方式為包括胃、全小腸和胰腺的改良腹腔器官簇移植術(shù)。

    4損傷控制外科和快速康復(fù)外科在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應(yīng)用一些外科學(xué)的新理念和原則在克羅恩病腸梗阻的外科治療中開始應(yīng)用。損傷控制外科和快速康復(fù)外科就是其中最典型的范例。

    損傷控制外科理念從20世紀(jì)90年**始逐漸在文獻中出現(xiàn)，應(yīng)用范圍越來越廣泛，已從最初的創(chuàng)傷外科處理擴展至非創(chuàng)傷外科疾病的處理。損傷控制外科的含義是迅速控制復(fù)雜和危重的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過多手術(shù)操作、延長手術(shù)時間和增加患者損傷，減輕二次打擊，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的醫(yī)源性損傷”.

    損傷控制外科的實質(zhì)是通過簡短的手術(shù)，使患者恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷或外科情況。部分克羅恩病腸梗阻患者由于病程長，存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良和（或）嚴(yán)重藥物（如糖皮質(zhì)激素）不良反應(yīng)，甚至合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，需行外科干預(yù)時全身狀態(tài)極差，這部分患者應(yīng)用損傷控制外科原則行手術(shù)，可獲得成功救治。

    筆者的經(jīng)驗是：對這部分患者，應(yīng)以切除病灶、徹底引流腹腔或腹膜后感染、解除梗阻從而恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、使患者能口服藥物維持克羅恩病緩解為目的施行相對簡單的手術(shù)。具體術(shù)式是切除梗阻合并腸瘺的腸管，在病變近側(cè)行回腸腹壁拖出造口術(shù)，腹腔雙套管充分引流腹腔或腹膜后膿腫，這是典型的以損傷控制外科為原則的處理方式。

    快速康復(fù)外科是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)對患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加速患者康復(fù)。其具有保護患者器官及免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和減少治療費用等優(yōu)點。國外已有應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進行克羅恩病外科治療的臨床研究，值得關(guān)注。

    值得強調(diào)的是，損傷控制外科和快速康復(fù)外科在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應(yīng)用對象和目的不同，損傷控制外科應(yīng)用對象是危重患者，以挽救生命為目的，快速康復(fù)外科以減少手術(shù)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)為目的。

    5腹腔鏡手術(shù)在克羅恩病腸梗阻外科治療中的應(yīng)用現(xiàn)代外科已進入微創(chuàng)時代，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科新技術(shù)已應(yīng)用于克羅恩病的外科治療。雖然克羅恩病因其獨特的病理學(xué)改變?nèi)缒c道廣泛炎癥、腸系膜增厚、炎性包塊、膿腫和病變呈跳躍性等，對腹腔鏡手術(shù)技術(shù)有更高的要求，但腹腔鏡手術(shù)療效還是令人滿意的。

    一項關(guān)于克羅恩病外科手術(shù)的包含14項臨床研究共計881例患者的Meta分析結(jié)果表明：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)雖手術(shù)時間較長，但患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且術(shù)后住院時間短。另一項臨床研究結(jié)果表明：克羅恩病患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后生命質(zhì)量和外科復(fù)發(fā)率相當(dāng)。

    克羅恩病腸梗阻的腹腔鏡手術(shù)多為腹腔鏡輔助手術(shù)。最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡輔助回結(jié)腸切除術(shù)。這類手術(shù)通常只需安放3個Trocar,在腹腔鏡下完成右半結(jié)腸、末端回腸和炎性包塊的徹底游離，再于右髂區(qū)取5 -7 cm切口將其拖出，在腹腔外進行切除和吻合。

    另一常見手術(shù)方式是腹腔鏡輔助結(jié)腸部分切除術(shù)或全切除術(shù)。必須強調(diào)的是，腹腔鏡輔助手術(shù)是克羅恩病腸梗阻可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式，但對病情復(fù)雜的患者需謹慎選擇，穿孔性急性炎癥和中毒性巨結(jié)腸是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

    6結(jié)語

    克羅恩病患者術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高，文獻報道5年內(nèi)再次手術(shù)率達25% - 35%,15年內(nèi)再次手術(shù)率高達40% - 70%.部分患者一生中需行多次腸切除術(shù)，最終導(dǎo)致短腸綜合征，甚至腸衰竭。2009年全球小腸移植登記中心的資料表明：成人行小腸移植的病因中，克羅恩病占8%.

    因此，外科醫(yī)師必須謹記：克羅恩病是一種需用內(nèi)科藥物控制的疾病，手術(shù)是治療的最后手段；應(yīng)及時了解克羅恩病診斷與治療進展，注意與胃腸內(nèi)科、內(nèi)鏡等多學(xué)科醫(yī)師合作；嚴(yán)格掌握克羅恩病腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機，認真進行圍手術(shù)期準(zhǔn)備；熟悉克羅恩病腸梗阻的外科治療原則，牢固樹立“珍惜每一寸腸管”的觀念；積極應(yīng)用外科新理念、新原則和新技術(shù)，提高克羅恩病腸梗阻的外科治療療效。

    文章摘自《中華消化外科雜志》2014年8月第13卷第8期P596 - 599文章作者：李元新