作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)

　　當(dāng)治療血壓（BP）升高時，醫(yī)生對于糖尿病患者達(dá)到什么樣的靶目標(biāo)仍不清楚。10月發(fā)表在《Cochrane Database Syst Rev》上的一項(xiàng)研究表明，隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)并不支持高血壓的糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)。需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)，未來的試驗(yàn)將報(bào)道總死亡率、總嚴(yán)重不良事件以及心血管和腎臟事件。

　　背景：在治療高血壓（BP）時，醫(yī)生常希望知道他們應(yīng)該達(dá)到什么樣的血壓控制目標(biāo)。臨床實(shí)踐中普通的高血壓人群中標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)有時低于140～160/90～100 mmHg。近年出版的許多臨床指南推薦糖尿病患者應(yīng)具有更低的目標(biāo)（低于130/80 mmHg）。目前尚不清楚在糖尿病的高血壓患者中，試圖達(dá)到低于標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)是否能減少死亡率和發(fā)病率。

　　目的：本研究旨在確定糖尿病患者中，同‘標(biāo)準(zhǔn)’血壓目標(biāo)（低于140～160/90～100 mmHg）相比，是否‘較低’的血壓目標(biāo)（任何目標(biāo)低于130/85 mmHg）與死亡率和發(fā)病率的減少相關(guān)。

　　檢索方法：我們檢索了療效評價(jià)文摘庫（DARE）和Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)評價(jià)。我們對高血壓組專業(yè)注冊庫（1946年1月～2013年10月）、Cochrane對照試驗(yàn)的中心注冊庫（CE***AL）（2013，9期）、MEDLINE（1946年1月～2013年10月）、EMBASE（1974年1月～2013年10月）和ClinicalTrials.gov進(jìn)行電子檢索。于2013年10月4日進(jìn)行最近的檢索。同時檢索國際臨床試驗(yàn)注冊平臺（WHO ICTRP），所有文章和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

　　篩選標(biāo)準(zhǔn)：比較糖尿病患者隨機(jī)分配至先前定義的較低或標(biāo)準(zhǔn)血壓目標(biāo)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并提供相關(guān)任何的主要結(jié)局的數(shù)據(jù)。

　　數(shù)據(jù)收集和分析：兩名評價(jià)作者分別評估納入的試驗(yàn)。主要結(jié)局是總死亡率；總的嚴(yán)重不良事件；心肌梗塞，卒中，充血性心力衰竭和末期腎病。次要結(jié)局是達(dá)到平均收縮和舒張壓和因副作用的退出。

　　主要結(jié)果：我們找到5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，共納入了7314名參與者，平均隨訪4.5年。僅1項(xiàng)試驗(yàn)（ACCORD）在4734名參與者中比較了‘較低’（＜120 mmHg）或‘標(biāo)準(zhǔn)’（＜140 mmHg）收縮壓目標(biāo)相關(guān)的結(jié)局。盡管達(dá)到一個顯著較低的血壓（119.3/64.4 mmHg vs 133.5/70.5 mmHg，P＜0.0001）并使用更多的抗高血壓藥物，‘較低’收縮壓（SBP）組中在卒中發(fā)病率的減少方面僅有的顯著受益：風(fēng)險(xiǎn)比（RR）0.58，95%置信區(qū)間（CI）0.39至0.88，P=0.009，絕對風(fēng)險(xiǎn)減少值1.1%。SBP目標(biāo)對死亡率的作用與風(fēng)險(xiǎn)的減少和增加相一致：RR1.05，CI0.84至1.30，低質(zhì)量證據(jù)。試圖達(dá)到‘較低’收縮壓目標(biāo)與其他嚴(yán)重不良事件數(shù)量的顯著增加相關(guān)：RR2.58，95%CI為1.70至3.91，P＜0.00001，絕對風(fēng)險(xiǎn)增加為2.0%。4項(xiàng)試驗(yàn)（**D-H、**D-N、**D-2V和HOT的一個亞組）特別比較了糖尿病患者中‘較低’同‘標(biāo)準(zhǔn)’舒張壓（DBP）目標(biāo)相關(guān)的臨床結(jié)局。DBP分析中納入的參與者總數(shù)是2580。‘較低’DBP組的參與者達(dá)到顯著低的血壓：128/76 mmHg vs 135/83 mmHg，P＜0.0001.‘較低’DBP目標(biāo)組中總的死亡率具有一個減少的趨勢（RR 0.73，95%CI為0.53～1.01），主要是因?yàn)榫哂幸粋€減少非心血管死亡率的趨勢。卒中（RR 0.67，95% CI 0.42～1.05）、心肌梗塞（RR 0.95，95% CI 0.64～1.40）或充血性心力衰竭（RR 1.06，95% CI 0.58～1.92）等方面無差異，低質(zhì)量證據(jù)。任何試驗(yàn)均沒有報(bào)道末期腎衰和總的嚴(yán)重不良事件。比較DBP目標(biāo)＜80 mmHg（臨床指南推薦）vs＜90 mmHg的試驗(yàn)的敏感性分析顯示出相似的結(jié)果。納入DBP目標(biāo)分析的試驗(yàn)中‘較低’目標(biāo)的所有結(jié)局的分析中存在高風(fēng)險(xiǎn)的選擇偏倚。

　　作者的結(jié)論：目前，隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)并不支持高血壓的糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)低于標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)。需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)，未來的試驗(yàn)將報(bào)道總死亡率、總嚴(yán)重不良事件以及心血管和腎臟事件。