近期有研究表明異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）患者體內存在抗供者特異性抗體（donor- specific antibodies,DSA），尤其是抗人類白細胞抗原（human leukocyte antigen,HLV）抗體?？谷祟惏准毎乖怯绊懺煅杉毎浦参镏踩搿⒃煅亟〞r間延緩和存活最重要因素之一，特別是抗供者特異性抗人類白細胞抗原 抗體（DSHA）與供受者抗人類白細胞抗原 錯配異基因造血干細胞移植失敗密切相關，導致患者生存率顯著下降。

    抗抗人類白細胞抗原抗體的產生與輸血、妊娠、異基因移植史和感染有關。由于抗人類白細胞抗原基因的高度多態(tài)性，即使抗人類白細胞抗原-A、B、C、DRB1、DQB1高分辨基因分型全相合的供受者移植，也可因具有共同抗原表位交叉反應而產生抗抗人類白細胞抗原抗體，以及由于抗人類白細胞抗原-DPB1 位點錯配而產生抗抗人類白細胞抗原-DP抗體。

    因此，抗抗人類白細胞抗原抗體檢測應成為臨床HSCT前篩選供者、評價預后的重要指標。抗抗人類白細胞抗原抗體陽性患者移植前應積極進行降低抗體滴度的預處理治療，從而提高移植成功率，改善患者預后。下面就近年在異基因造血干細胞移植領域有關抗抗人類白細胞抗原抗體的研究進展為大家介紹。

    一?？箍谷祟惏准毎乖贵w產生的原因、種類及其檢測方法

    抗抗人類白細胞抗原抗體產生可以有多種原因，已有研究明確闡述了抗抗人類白細胞抗原抗體在輸血醫(yī)學領域的作用，患者體內存在的抗抗人類白細胞抗原抗體是血小板輸注無效的主要原因之一。

    另一方面，血制品中存在的抗抗人類白細胞抗原抗體是輸血相關性肺損傷的主要原因。按照不同的分類標準，抗抗人類白細胞抗原 抗體可有多種類型：抗人類白細胞抗原-Ⅰ類抗體、抗人類白細胞抗原-Ⅱ類抗體；IgG、IgM、DSHA、非DSHA（NDSHA）等。

    抗抗人類白細胞抗原抗體在實體器官移植，尤其是腎移植中的作用已十分明確，移植受者體內存在的DSHA參與超急性或急性排斥反應的發(fā)生，從而導致移植失敗發(fā)生。在腎移植中已有研究報道主要組織相容性復合物Ⅰ類相關鏈A抗體（MICA 抗體）參與排斥反應的病理變化過程。

    在HSCT 中，非抗抗人類白細胞抗原抗體，如MICA抗體的具體作用目前還不清楚，但其作用也不能輕易忽視，因為機體中與抗體發(fā)生作用的抗原不一定就是抗人類白細胞抗原抗原。抗抗人類白細胞抗原抗體的檢測方法大致有以下四種：補體依賴微量淋巴細胞毒實驗（CDC）、流式細胞交叉配型技術（Flow-XM）、酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）、免疫磁珠液相芯片技術（Luminex）。不同檢測方法之間比較見表1.

    二。移植前抗抗人類白細胞抗原抗體陽性對異基因造血干細胞移植的影響

    1.非血緣allo-HSCT:

    現(xiàn)有很多研究證實無關供者HSCT 抗人類白細胞抗原基因分型的匹配度和分辨水平對臨床預后有很大影響。近期美國國家骨髓庫（NMDP）的研究數(shù)據顯示：在無關供者HSCT中，大于50%的供、受者至少存在抗人類白細胞抗原-A、B、C、DRB1 等1 個位點的錯配，而且大約88%的無關供、受者有DP位點的錯配。

    Spellman 等回顧性研究移植前受者血清中預存DSHA陽性對無關供者HSCT的影響，發(fā)現(xiàn)移植前受者血清中DSHA陽性是移植失敗的危險因素，DSHA陽性受者移植后更容易發(fā)生移植失?。阂浦彩〗M患者血清DSHA陽性率（24%）遠高于移植成功組患者（1%），兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

    Ciurea 等發(fā)現(xiàn)在無關供者抗人類白細胞抗原全相合移植中，抗抗人類白細胞抗原-DP抗體與移植失敗相關：抗抗人類白細胞抗原-DP抗體陽性患者的移植失敗發(fā)生率為38.0%,高于抗抗人類白細胞抗原-DP抗體陰性患者（2.7%）（P=0.0014）。因此，可以認為抗抗人類白細胞抗原抗體應成為移植前患者，尤其是抗人類白細胞抗原不相合移植患者的常規(guī)檢查項目，應成為評價篩選臨床供者的重要指標。

    2.臍血干細胞移植（**CT）：

    Stavropoulos-Giokas 等認為**CT有很多優(yōu)點，如提高移植的可行性、降低移植物抗宿主?。℅VHD）的發(fā)生率、免疫重建較好等。但是由于**CT 抗人類白細胞抗原 不相合程度較大，其DSHA 的檢測則更有意義。

    Takanashi 等早期研究認為，除非患者體內存在DSHA,否則NDSHA陽性不應該成為限制**CT 的因素：植入成功率在抗體陰性組、NDSHA 陽性組、DSHA 陽性組分別為92.7%、93.6%、58.3% .

    Takanashi 等在近期一項研究中，發(fā)現(xiàn)抗體陽性組，尤其是DSHA陽性組更容易發(fā)生造血重建延遲：抗體陰性組、NDSHA陽性組、DSHA陽性組中性粒細胞重建率分別是83%、73%、32%,血小板重建率分別是72%、60%、33%.

    此外，該研究還顯示：抗體陰性組、NDSHA陽性組、DSHA 陽性組移植后2 年總生存率分別是43%、29%、15%,移植后2 年無事件生存率為57%、50%、31% .Cutler 等[14]同樣證明在雙份**CT中，DSHA陽性與移植后患者較低的無進展生存期和總生存期有關。因此，抗抗人類白細胞抗原抗體陽性是影響患者臨床預后的主要因素之一，抗抗人類白細胞抗原抗體篩查可盡早提示患者的預后情況。

    3.單倍體異基因造血干細胞移植：

    Yoshihara 等前瞻性地利用群體反應性抗體檢測單倍體移植前患者血清中的抗體，抗體陽性[平均熒光強度（MFI）>500）]標本進一步采用Luminex單抗原分析技術鑒定抗體的特異性。

    結果發(fā)現(xiàn)患者體內抗抗人類白細胞抗原抗體陽性影響造血重建，DSHA易引起造血重建延遲：DSHA 陽性組患者的粒系重建發(fā)生率低于DSHA 陰性組（61.9%對94.4%），血小板植入率也低于陰性組（28.6%對79.6%）。

    另外，5 例高滴度DSHA 陽性患者（MFI>10 000）中有3 例發(fā)生移植失敗。Ciurea 等同樣認為DSHA陽性患者的移植失敗風險增加，他們檢測存在2 到5 個位點不合的24 例單倍體移植患者移植前血清，結果表明：移植失敗發(fā)生率在DSHA 陽性組為75%,在陰性組只有5% .

    由此可見，如果供者來源的干細胞表面存在高水平DSHA相應的抗原，則受者移植前必須經過減低抗體滴度的預處理治療，直至抗體滴度降低到低危水平后再進行HSCT,從而增加移植的成功率，改善患者的預后，提高患者生存率。

    因此，在2012 年NMDP 和國際骨髓移植登記組（CIBMT）提供的選擇無關錯配異基因造血干細胞移植或**CT指導方針中指出：移植前應常規(guī)檢測抗抗人類白細胞抗原抗體。

    三。移植后新生抗抗人類白細胞抗原抗體對異基因造血干細胞移植的影響

    新生抗抗人類白細胞抗原抗體越來越受到人們重視。移植術前未致敏的患者在術后可以出現(xiàn)各種新生抗體，如DSHA、NDSHA、供體特異性非抗抗人類白細胞抗原抗體等。

    事實上，有些術后檢測到的新生抗體在移植前就存在，只是由于抗體滴度過低而未能檢出或未引起重視。靈敏度高的檢測方法（如Luminex 技術）可以及時發(fā)現(xiàn)這些低滴度的抗體。

    Hoshino等認為移植后持續(xù)存在的NDSHA可能是微小殘留病灶（MRD）的標志。此外，Leffell 等發(fā)現(xiàn)移植后在5.7%的患者體內可以檢測到新生DSHA,但是其對移植預后的具體影響還有待于進一步研究。

    四。前抗抗人類白細胞抗原抗體陽性患者的預處理治療方案

    目前抗抗人類白細胞抗原抗體陽性患者的預處理治療方案可大致歸納為以下幾類：抑制或清除B細胞或漿細胞，如利妥昔單抗、硼替佐米；清除循環(huán)抗體，如血漿置換、免疫吸附、供者來源的新鮮血小板輸注；阻斷已生成抗體介導的淋巴毒反應，如靜脈注射免疫球蛋白；抑制T/B 細胞作用，如抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細胞抗體。

    利妥昔單抗是一種單克隆抗體的嵌合體，其互補決定區(qū)域可以特異性地結合CD20.CD20 特異性地表達于前B細胞和成熟B細胞表面，可以起到調節(jié)細胞周期和控制B細胞分化的效果。

    利妥昔單抗與B淋巴細胞膜上的CD20抗原特異性結合，引起B(yǎng)細胞溶解的免疫反應，清除患者體內的記憶B細胞發(fā)揮免疫調節(jié)作用，但是其對漿細胞的作用并不明顯，因此是否能降低抗體水平還有待于商榷。

    硼替佐米作為一種蛋白酶體抑制劑，可有效地抑制有活性的漿細胞，減少抗體的產生，阻止抗體介導的移植物排斥反應，從而用于腎移植，但是它在HSCT中的應用還很少。

    已有研究證實血漿置換可以清除患者體內的循環(huán)抗體，降低抗體水平；輸注表達抗供者特異性抗人類白細胞抗原抗體相應抗原的新鮮供者血小板，抗原抗體結合，也可以快速的清除患者體內預存抗人類白細胞抗原-Ⅰ類抗體。

    由于血小板表面不表達抗人類白細胞抗原-Ⅱ類抗原，因此，這種方法對抗人類白細胞抗原-Ⅱ類抗體無作用。血漿置換和血小板輸注這兩種方法雖然可以降低抗體水平，但是其作用短暫，只能清除已存在的抗體，對新生的抗體無作用，因此應在移植前數(shù)天或數(shù)小時進行。

    靜脈注射免疫球蛋白有替代作用和多種免疫調節(jié)作用，如補體調節(jié)作用、提高抗體清除率等，在HSCT中也有少量應用。雖然抗體是導致移植失敗的主要原因，但T細胞也同樣參與其中。T細胞可以啟動和維持記憶B細胞反應，從而促進漿細胞增殖并產生抗體。

    因此抑制T細胞功能可以有效地阻斷T細胞依賴的B細胞反應。ATG有抑制T細胞功能的作用，其含有多種特異性針對抗人類白細胞抗原-Ⅰ類和抗人類白細胞抗原-Ⅱ類分子及其配體（CD3、CD4、CD8）的抗體和細胞黏附分子，還含有針對B細胞（CD20）和漿細胞（CD38、CD138）表面分子抗體，因此，ATG多用于GVHD的預防，也可用于抗人類白細胞抗原錯配患者的免疫耐受誘導治療及高滴度抗體患者的脫敏治療。

    由于病例數(shù)較少以及各種治療方案的聯(lián)合應用，單獨評價一種治療方法的療效存在困難，但是各種預處理治療方案聯(lián)合應用的療效已初步得到認可。

    五。抗抗人類白細胞抗原抗體影響HSCT預后的機制

    在實體器官移植中已有研究表明抗抗人類白細胞抗原抗體和相應抗原結合可以引起移植物微血管病變，影響移植物的功能，造成移植物失功。微血管病變主要病理表現(xiàn)為血管增生性損傷或纖維化和血管平滑肌細胞增生。

    由于血管內皮細胞是血液與組織間的重要屏障，是移植后供、受者細胞間最早接觸的場所，且由于其獨有的生物學特性，最早被免疫系統(tǒng)識別，是啟動移植后同種異體排斥反應的關鍵。另一方面，內皮祖細胞主要存在于骨髓中，在病理或生理因素**下，可隨骨髓動員到外周血參與損傷血管的修復。

    所以，在造血干細胞移植中探索抗抗人類白細胞抗原 抗體對血管內皮細胞的損傷機制，從而研究抗體對移植預后的影響。磷脂酰肌醇激酶3/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路和絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節(jié)激酶（MAPK/ERK）信號通路與細胞代謝、細胞周期調控和血管生成有關，它們參與血管內皮細胞和血管平滑肌細胞的增值、存活和凋亡等改變，可以引起微血管病變。

    現(xiàn)已有研究表明，抗抗人類白細胞抗原-Ⅰ類抗體和血管內皮細胞體外共培養(yǎng)可以激活上述信號通路，引起相應細胞功能改變，這些改變的發(fā)生主要受抗體濃度和抗原表達強弱的影響。

    高滴度抗體和強表達抗原對移植預后有不利影響：抗原抗體結合后可增加內皮細胞細胞膜表面成纖維生長因子受體的表達，激活MAPK/ERK信號通路，磷酸化核糖體S6 蛋白激酶（P90RSK）和轉錄因子eIF-4E 的結合蛋白（4EBP1），增加蛋白合成，**細胞增殖。

    低濃度抗體和弱表達抗原在細胞存活中起關鍵作用：使Src、FA、Kpaxillin 等蛋白磷酸化，激活PI3K/AKT 信號通路，活化的PI3K/AKT可以激活下游的多種信號轉導，促進細胞生長，抑制細胞凋亡，如使Bad蛋白磷酸化失活，上調抗凋亡蛋白（如Bcl-2、Bcl-xl）的表達防止細胞凋亡。

    Jindra 等認為上述兩條信號通路并非完全***作用，而是相互影響和相互作用。綜上所述，抗抗人類白細胞抗原抗體檢測對于異基因造血干細胞移植患者預后判斷有重要的臨床意義，可盡早發(fā)現(xiàn)已存在的抗體，防止移植失敗的發(fā)生。

    高靈敏度及操作簡便的Luminex 技術可檢測抗抗人類白細胞抗原抗體的特異性，其應成為臨床篩選供者的常規(guī)檢測項目和評價指標。同時移植前后檢測抗抗人類白細胞抗原抗體，可根據抗抗人類白細胞抗原抗體的特異性和滴度進行相應的預處理，都有助于降低移植失敗發(fā)生的風險，改善患者預后，提高患者的生存率。