隨著我國(guó)人口的老齡化，人們生活水平的提高及生活方式的改變，老年糖尿病的患病率日趨增高。2001年我國(guó)31省抽樣調(diào)查結(jié)果顯示60歲以上老年人糖尿病患病率為6.8%，至2008年我國(guó)14省60歲以上老年人糖尿病的患病率已升至20.4%，且糖尿病已成為老年人致殘、致死的主要原因之一。因此，加強(qiáng)老年糖尿病的教育與管理，對(duì)提高老年人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命至關(guān)重要。本文簡(jiǎn)要介紹老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點(diǎn)。

    一、老年糖尿病的特點(diǎn)

    老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，其年齡、病程、基本健康狀況差異較大，相伴隨的并發(fā)癥、合并癥及預(yù)期生存期均不同。

    部分患者糖尿病病程較長(zhǎng)，隨著年齡增大進(jìn)入老年期，這些患者伴有更多種及不同嚴(yán)重程度的慢性并發(fā)癥。新診斷的老年人糖尿病其表現(xiàn)為起病緩慢，多無(wú)明顯癥狀，經(jīng)常不能早期發(fā)現(xiàn)。

    部分老年糖尿病患者常因高血糖高滲狀態(tài)，心腦血管病或其他疾病就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)。糖尿病通常以多汗、神經(jīng)病變、認(rèn)知功能異常及下肢動(dòng)脈閉塞癥而就診。

    老年糖尿病伴腎臟功能不全比例明顯增高，尿蛋白≥30 mg/24 h尿，占58.3%，GFR<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1，占45.1%。腎功不全伴心功能不全的比例增多，死亡率很高。NHIS 2005年數(shù)據(jù)報(bào)道，老年糖尿病患者心血管疾病（包括冠心病，心絞痛，心肌梗死等）患病率高達(dá)90%。老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，年齡>60歲發(fā)生低血糖頻率>33%。老年人糖尿病代謝異常，患病率明顯提高。國(guó)內(nèi)潘長(zhǎng)玉等報(bào)道1996～2000年，年齡60～90歲糖尿病發(fā)病率為33.75%，糖耐量減低（IGT）為42.25%。

    因此，面對(duì)老年糖尿病的臨床處理就會(huì)更加困難。對(duì)老年糖尿病控制的近期目標(biāo)是控制糖尿病癥狀，以防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。要理想達(dá)到此目的，應(yīng)考慮老年糖尿病的特點(diǎn)。

    二、高血糖對(duì)老年患者的危害

    糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)使全身各個(gè)組織器官發(fā)生病變，導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，如胰腺功能衰竭、失水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏、抵抗力下降、腎功能受損、神經(jīng)病變、眼底病變等。

    糖尿病患者的大血管病變包括腦血管病變、心血管病變和下肢血管病變，以缺血閉塞性病變?yōu)橹?，如腦梗死、心肌梗死及下肢疼痛，間歇性跛行等，是由于全身廣泛性動(dòng)脈硬化所致，這與無(wú)糖尿病的老年人所患的動(dòng)脈硬化所致的心、腦及下肢缺血閉塞性疾病相似，但在糖尿病人中發(fā)生更早、更嚴(yán)重。糖尿病微血管病變是糖尿病特異性的病變，糖尿病眼?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變）和糖尿病腎病比較常見(jiàn)，其嚴(yán)重程度主要取決于糖尿病的病程和長(zhǎng)期的血糖控制情況，即病程短、血糖控制好，病變則輕，反之病變則嚴(yán)重。糖尿病人并發(fā)感染是很常見(jiàn)的，但老年糖尿病患者較易感染的并發(fā)癥為褥瘡感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染敗血癥等，在控制感染方面也難于無(wú)糖尿病的感染。因此老年糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，在降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下，盡量將血糖控制在理想標(biāo)范圍內(nèi)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

    三、低血糖對(duì)老年糖尿病危害

    對(duì)于1型和2型糖尿病的國(guó)際大型臨床研究都證明：達(dá)標(biāo)治療中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥，血糖控制越接近正常值，低血糖癥的發(fā)生概率愈大。有研究報(bào)道糖尿病治療過(guò)程中有62%患者出現(xiàn)過(guò)低血糖癥狀。在臨床上低血糖癥隱藏在高血糖癥狀下，有時(shí)很難鑒別，特別是老年人，低血糖對(duì)心臟的影響及腦代謝異常更為重要。

    有證據(jù)證明低血糖是血糖立法達(dá)標(biāo)的重要障礙，低血糖是一個(gè)短期的很快表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀。一次性嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)的益處。

    為了在治療活動(dòng)中減少低血糖的發(fā)生，2008年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南推薦“個(gè)體化達(dá)標(biāo)”，HbA1c<7%～8%適用于那些老年糖尿病者、經(jīng)常發(fā)生低血糖者、預(yù)期生命有限、不適合嚴(yán)格控制的患者。

    ADA 2005年低血糖工作組對(duì)糖尿病低血糖值進(jìn)行修正，認(rèn)為不管任何時(shí)間，血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷糖尿病低血糖，應(yīng)對(duì)低血糖進(jìn)行處理。

    四、強(qiáng)化治療增加老年糖尿病心腦血管風(fēng)險(xiǎn)

    更多研究報(bào)道，冠心病、心肌梗死、心力衰竭、高血壓及腦卒中在老年糖尿病患病率增高，以HbA1c<6%為目標(biāo)的強(qiáng)化降糖治療，增加了老年糖尿病心血管病風(fēng)險(xiǎn)，更多的低血糖出現(xiàn)增加了心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生，增加了死亡率。

    冠心病是威脅老年人生命的主要疾病，近年臨床研究證實(shí)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠降低老年患者心血管死亡的發(fā)生率。但是由于老年糖尿病伴冠心病患者臨床常存在多種危險(xiǎn)因素和合并癥，如糖尿病、高血壓、心力衰竭、心腦傳導(dǎo)功能異常、周?chē)懿?、腦血管病、腎功能不全、腦卒中、血脂異常、肥胖等，均使得治療困難，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者。

    由于強(qiáng)化治療增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于上述患者會(huì)帶來(lái)更多的嚴(yán)重事件發(fā)生。因?yàn)檫@些老年人心腦血管狀態(tài)無(wú)法經(jīng)受低血糖風(fēng)險(xiǎn)。尤其需要降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)利益化值，突出個(gè)體化治療是頭等重要的治療理念。

    五、嚴(yán)重失水對(duì)老年糖尿病的危害

    老年糖尿病常因多種原因?qū)е聡?yán)重失水，而導(dǎo)致糖尿病非酮癥高滲綜合征。常見(jiàn)感染，急性胃腸炎，胰腺炎，腦血管意外，嚴(yán)重的腎病，血液或腹膜透析，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，不合理限水及增加利尿和β受體阻斷劑應(yīng)用以及經(jīng)用大量高糖飲食使病情惡化。

    老年患者，腦血管功能差，極高血糖，失水嚴(yán)重，血液循環(huán)，繼發(fā)醛固酮增多加重高血鈉，而使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致突出的神經(jīng)精神癥狀。

    失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，表現(xiàn)嗜睡，癲癇樣抽搐，昏迷。其實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：血糖高至33.3 mmol/L（600 mg/dl）以上，血鈉>155 mmol/L，血漿滲透壓>330 mOsm/L，病情危重，死亡率>40%。為預(yù)防老年糖尿病患者的糖尿病高滲狀態(tài)，平素告誡老年糖尿病患者注意多飲水，特別因病情導(dǎo)致失水者更要多補(bǔ)充水分。降血糖治療避免高血糖是必要的，積極治療原發(fā)病。

    六、老年人血糖控制目標(biāo)

    無(wú)論是1型還是2型糖尿病患者，控制HbA1c在7%左右或以下，已被證實(shí)可以降低糖尿病的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如果在確診糖尿病后盡早使HbA1c達(dá)標(biāo)，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以非妊娠成人的合理HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。

    對(duì)于活動(dòng)自如，無(wú)認(rèn)知障礙、預(yù)期能夠長(zhǎng)期生存的糖尿病患者，應(yīng)該選擇年紀(jì)較輕的成人糖尿病為治療目標(biāo)。相反，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、同時(shí)伴有其他嚴(yán)重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者，在保證所有老年患者都避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的前提下，血糖控制目標(biāo)可不需如上述那么嚴(yán)格。

    多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示對(duì)于年齡大、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多的患者，將血糖控制在HbA1c 7%以下的臨床益處并不明顯，甚至有害。

    中國(guó)糖尿病指南指出2型糖尿病控制目標(biāo)：空腹、餐前血糖3.9～7.2 mmol/L；非空腹血糖≤10 mmol/L；HbA1c<7%。而兒童、老年人，有頻發(fā)低血糖傾向，預(yù)期壽命較短及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急慢性疾病等患者控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

    重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的患者，血糖控制太嚴(yán)格反而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議血糖不要<6.1 mmol/L，因?yàn)檠沁_(dá)標(biāo)（6.1 mmol/L）后，有40%病例發(fā)生血糖<3.3 mmol/L，控制血糖<7.8 ～10 mmol/L最好。

    七、老年糖尿病藥物的選擇

    治療糖尿病的藥物里面有一部分是降血糖，一部分是抗血糖。抗血糖藥物（包括雙胍類(lèi)、阿卡波糖等）是高血糖時(shí)起作用，血糖恢復(fù)正常值之后就不再起作用，不會(huì)導(dǎo)致低血糖。而降血糖藥物（包括胰島素），是一味降低血糖濃度，極容易引發(fā)低血糖現(xiàn)象?？寡撬巻为?dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但是重癥患者必須聯(lián)合使用降低血糖藥物，而降血糖藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生非?？欤?周或2周可能就出現(xiàn)，如果不處理，可導(dǎo)致昏迷等嚴(yán)重后果。所以如何合理的使用胰島素這類(lèi)降糖藥物是臨床醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)。

    老年人群常伴有多種器官功能減退，在有效降糖的同時(shí)特別要求藥物的安全性好、副作用小，尤其是不發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。因此應(yīng)小劑量開(kāi)始用藥，避免或減少藥物副作用。磺脲類(lèi)藥物對(duì)許多2型糖尿病患者的血糖控制有益，是非肥胖者中的一線用藥，使用磺脲類(lèi)藥物最主要的危險(xiǎn)是低血糖，這種危險(xiǎn)性在老年及腎功能損壞者中尤為突出，但了解了此類(lèi)藥物降糖作用強(qiáng)的特點(diǎn)，在治療中注意及時(shí)減量，仍可大膽使用。雙胍類(lèi)藥物作為肥胖患者的一線用藥，具有顯著降糖作用，單獨(dú)使用不誘發(fā)低血糖，但老年糖尿病患者腎功能隨著年齡的增長(zhǎng)逐步惡化，所以使用雙胍類(lèi)藥物治療者必須定期監(jiān)測(cè)腎功能，一旦血肌酐水平高于正常，應(yīng)該立即停止使用。

    α-糖苷酶抑制劑通過(guò)延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的降解從而降低餐后血糖峰值，此類(lèi)藥物對(duì)肝腎功能無(wú)影響，因此可靈活應(yīng)用。胰島素是1型糖尿病患者降糖治療的必需用藥，在2型糖尿病患者中也已經(jīng)越來(lái)越被推崇盡早單獨(dú)或聯(lián)合使用，這有利于降低高血糖毒性反應(yīng)，減少對(duì)胰島β細(xì)胞的刺激，防止其功能衰竭并防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，老年患者應(yīng)盡量從最小劑量開(kāi)始，以避免低血糖的發(fā)生。另外Glp-1激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑都可以選用。多數(shù)糖尿病患者均需兩種以上降糖藥物，在選藥時(shí)應(yīng)考慮最好選用不同降糖機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以協(xié)同發(fā)揮降糖效果。

    總之，在老年糖尿病的管理中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、平穩(wěn)、個(gè)體化及綜合危險(xiǎn)因素的全面控制。在臨床治療中，應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，個(gè)體化治療為原則，注重血糖的綜合管理，從而改善糖尿病患者的預(yù)后，最終達(dá)到生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存壽命，減少并延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率的目的。