消化內(nèi)鏡（gastrointestinal endoscopy）在臨床應(yīng)用已有悠久的歷史。自1932年Wolf-Schindler合作研制成功半可屈式胃鏡以來，臨床使用數(shù)十年。1957年Hirschowitz首先應(yīng)用纖維內(nèi)鏡進(jìn)行胃部檢查，標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生。1983年美國(guó)雅倫公司首先研制成功具有更高分辨率的電子內(nèi)鏡，其數(shù)字化為圖像分析和擴(kuò)充開辟了一個(gè)嶄新的紀(jì)元。隨后，各種消化內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和完善，并從單純?cè)\斷技術(shù)發(fā)展成融合診斷與治療于一體的微創(chuàng)介入技術(shù)。我國(guó)于20世紀(jì)70年代初引進(jìn)纖維內(nèi)鏡，20世紀(jì)90年代在全國(guó)推廣電子內(nèi)鏡。進(jìn)入21世紀(jì)后，現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已從單純的診斷工具發(fā)展成最重要的治療措施之一，使消化系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)診治進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。本文重點(diǎn)介紹消化內(nèi)鏡新技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展。

    一、診斷領(lǐng)域

    1. 染色內(nèi)鏡（chromoendoscopy）和放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：

    染色內(nèi)鏡是指將某些色素配制成一定濃度的溶液，通過不同的途徑，如口服、直視下噴灑或靜脈注射，充分揭示消化道黏膜病變的形態(tài)特征或幽門螺桿菌 （Hp） 感染，從而提高對(duì)癌病灶、癌前病變以及Hp感染的診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)所使用的色素及其著色原理的不同，可分為對(duì)比法 （如靛胭脂、偶氮藍(lán)）、染色法 （如亞甲藍(lán)、甲苯胺藍(lán)等）、反應(yīng)法 （如剛果紅）、熒光法 （如熒光素、核熒素、吖啶橙等）和復(fù)合染色法等。染色內(nèi)鏡可作為消化道病變?cè)\斷的輔助方法，其診斷陽(yáng)性率一般為80%，最高可達(dá)90%。電子染色內(nèi)鏡包括：內(nèi)鏡窄帶成像 （NBI），主要見于Olympus公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡設(shè)備；日本富士能公司開發(fā)的智能電子分光技術(shù) （FICE）；自體熒光成像（AFI），通過向組織發(fā)出一定波長(zhǎng)的激光，激發(fā)并探測(cè)組織的自身熒光光譜及成像，從而獲得組織內(nèi)部物理和化學(xué)的特性。目前臨床應(yīng)用電子染色內(nèi)鏡技術(shù)代替色素內(nèi)鏡，觀察扁平病變及其黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，黏膜及黏膜下血管紋理，推測(cè)病變的良惡性類型及浸潤(rùn)深度。

    Curvers等通過多中心研究檢查了84例Barrett食管（BE）患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFI早期癌（early cancer）的診斷敏感性高，特異性低；NBI檢查可降低AFI的假陽(yáng)性率（81%→26%）。AFI有很高的陰性預(yù)測(cè)值，如結(jié)合NBI可以提高識(shí)別BE患者中的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌癥的準(zhǔn)確性，提示多種內(nèi)鏡模式的綜合運(yùn)用可能更具有吸引力。電子染色內(nèi)鏡技術(shù)的開展所需成本高，操作時(shí)間長(zhǎng)，在我國(guó)只在一些較大的內(nèi)鏡中心開展了此項(xiàng)診斷技術(shù)。

    放大內(nèi)鏡隨著放大倍數(shù)的增加、圖像清晰度的提高和可操作性的增強(qiáng)，近年已在臨床上逐步得到推廣應(yīng)用，使肉眼直觀所見的黏膜組織得以不同程度的放大，實(shí)現(xiàn)了對(duì)消化道黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)形態(tài)的觀察。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色在內(nèi)鏡診斷中的應(yīng)用逐漸增多，可以看到以前從未觀察到的微小結(jié)構(gòu)，使病變判斷的準(zhǔn)確率得以顯著提高。

    2. 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：

    EUS是一種直視性的腔內(nèi)超聲檢查手段，即在內(nèi)鏡頂端安裝一個(gè)微型超聲探頭，對(duì)消化管黏膜的病變、壁內(nèi)的病變及壁外鄰近臟器進(jìn)行的超聲掃描檢查，屬介入性超聲技術(shù)。自1980年Dimagno和Strohm首次在漢堡第四屆歐洲消化內(nèi)鏡會(huì)議上報(bào)道了EUS的應(yīng)用以來，EUS為內(nèi)鏡下診斷開辟了一個(gè)全新的領(lǐng)域。我國(guó)在1985年引進(jìn)了Olympus的EUS,1987年開始有EUS臨床應(yīng)用報(bào)道。近20多年來的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累，使結(jié)合了內(nèi)鏡與超聲雙重優(yōu)點(diǎn)的EUS檢查成為一種較成熟的內(nèi)鏡診斷技術(shù)。EUS對(duì)消化系統(tǒng)疾病診斷價(jià)值主要包括：
    （1）消化管黏膜下病變的診斷：鑒別黏膜下腫瘤與消化管壁外的生理性壓迫（主動(dòng)脈、肝、脾、膽囊等）及病理性壓迫（腫瘤、囊腫）；鑒別黏膜下腫瘤中的血管結(jié)構(gòu)及血管源性的黏膜下腫物，如門靜脈高壓癥引起的胃底部靜脈曲張。
    （2）胃腸道惡性腫瘤的術(shù)前分期診斷。
    （3）對(duì)胰腺、膽道疾病的診斷：發(fā)現(xiàn)胰腺的占位病灶以及周圍血管和淋巴結(jié)的受累情況，對(duì)胰腺癌作出相對(duì)準(zhǔn)確的術(shù)前分期，同時(shí)還可對(duì)病灶的手術(shù)切除可能性作出估計(jì)。
    胰管內(nèi)超聲（intraductal trasonography，IDUS） 能敏感地檢出胰腺實(shí)質(zhì)中小于1 cm的微小腫瘤。IDUS診斷胰腺癌的總敏感性為100%，特異性為82%，診斷準(zhǔn)確率為89%。EUS對(duì)膽總管擴(kuò)張及阻塞性黃疸的鑒別診斷，對(duì)膽囊癌浸潤(rùn)深度觀察，尤其是膽囊小癌灶或早期癌侵犯膽囊壁的程度以及膽囊癌T分期均有較高的診斷價(jià)值。近10多年來，EUS發(fā)展迅速，已有EUS引導(dǎo)下黏膜下腫瘤、縱隔和上消化道周圍腫大淋巴結(jié)、胰腺細(xì)針穿刺活檢及經(jīng)食管肺部病變細(xì)針穿刺活檢，EUS引導(dǎo)下肉毒桿菌毒素注射治療賁門失弛緩癥，EUS引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺和內(nèi)引流，EUS引導(dǎo)下放射粒子、p53基因治療中晚期胰腺癌及腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯等臨床應(yīng)用報(bào)道。

    3. 膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy）：

    2000年4月由以色列GIVEN影像公司生產(chǎn)的膠囊內(nèi)鏡正式面世，并于2001年8月獲FDA認(rèn)證，準(zhǔn)許運(yùn)用于臨床。主要用于檢查不明原因消化道出血，慢性腹痛、腹瀉，觀察克羅恩病小腸累及范圍及監(jiān)控小腸息肉病的發(fā)展等。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：
    （1）操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷性、無需鎮(zhèn)靜劑；
    （2）具清晰、高質(zhì)量彩色圖像，診斷準(zhǔn)確率高；
    （3）一次性使用，衛(wèi)生安全，無任何交叉污染；
    （4）檢查過程方便自如，可為患者提供全胃腸道圖像。
    但膠囊內(nèi)鏡不能直視進(jìn)退觀察，容易受腸內(nèi)容物及分泌物的影響，易遺漏病變，而且不能取材獲得組織學(xué)的證據(jù)。Gupta等研究表明膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸病變的敏感性可達(dá)79%，特異性可達(dá)92%，顯示其對(duì)目前小腸疾病檢查的顯著優(yōu)越性。

    4. 雙氣囊小腸鏡：

    雙氣囊小腸鏡作為消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，不僅能對(duì)全小腸直視觀察，同時(shí)還可以進(jìn)行活檢、黏膜染色、標(biāo)記病變部位、黏膜下注射、息肉切除等處理。一項(xiàng)Meta分析表明，雙氣囊小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病的診斷上具有可比性。雙氣囊小腸鏡在懷疑小腸疾病的患者中陽(yáng)性檢出率為69.0%～85.0%，在不明原因消化道出血患者中陽(yáng)性檢出率為70.0%～92.4%。目前，雙氣囊小腸鏡是小腸疾病診療最有前途的技術(shù)之一。

    二、 治療領(lǐng)域

    1. 早期胃腸腫瘤治療：

    內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）由日本內(nèi)鏡醫(yī)師于1987年首先開始應(yīng)用，主要用于消化道平坦型和息肉樣型早期腫瘤的內(nèi)鏡治療。這一技術(shù)作為消化道腫瘤內(nèi)鏡治療的重要進(jìn)展，方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、療效可靠。經(jīng)典的EMR技術(shù)是向黏膜下注射生理鹽水使腫瘤隆起并與黏膜下分離，再用高頻電圈套法切除帶腫瘤的黏膜，適用于20 mm的早期癌及平坦型腺瘤；直徑更大者可用分片切除術(shù)；較小者亦可用透明帽輔助EMR。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）以EMR為基礎(chǔ)，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù)。其特點(diǎn)是可自病灶下方的黏膜下層剝離病灶，從而做到完整、大塊切除腫瘤， 避免或減少 EMR 分塊切除帶來的病變殘留和復(fù)發(fā)。ESD 的優(yōu)點(diǎn)是：
    （1）能控制切除組織的大小和形狀；
    （2）對(duì)較大的腫瘤能整塊切除；
    （3）潰瘍型腫瘤也能被切除。
    但是，ESD技術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后穿孔、出血發(fā)生率較高，且切除所需時(shí)間較長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展并熟練掌握了應(yīng)用EMR和ESD切除食管、胃、結(jié)腸早期腫瘤技術(shù)。

    2. 消化道惡性梗阻的支架植入術(shù)：

    隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的日臻成熟，各種塑料和金屬支架的應(yīng)用給具有消化道梗阻的腫瘤患者提供了新的希望。食管賁門腫瘤晚期患者多伴有吞咽困難、吞咽時(shí)胸骨后疼痛甚至完全不能進(jìn)食，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。通過自膨脹式金屬帶膜支架植入術(shù)，不僅能夠解決患者的營(yíng)養(yǎng)問題；還保證了食管賁門癌患者放化療的順利進(jìn)行，避免或解決了放化療后食管氣管瘺所致吸入性肺炎、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生；如果惡性病變累及賁門，則可選擇防反流支架，可以較好地減輕因安放支架后造成的胃食管反流。

    對(duì)于不能耐受手術(shù)或喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的胃十二指腸惡性梗阻患者，應(yīng)用內(nèi)鏡直視下放置十二指腸金屬支架，可持久穩(wěn)定地?cái)U(kuò)張胃腸道，解決梗阻，阻止腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，同時(shí)也避免了創(chuàng)傷性手術(shù)給患者帶來的巨大痛苦，術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥明顯減少。對(duì)于不能手術(shù)切除的結(jié)腸癌引起的狹窄，放置金屬支架可以解決患者的腸梗阻，保持正常排便途徑，減輕痛苦，提高了患者生活質(zhì)量。盡管還可能在遠(yuǎn)期出現(xiàn)支架移位或梗阻等并發(fā)癥， 隨著支架材料和操作方法的逐漸改進(jìn)和完善，相信將來一定會(huì)設(shè)計(jì)出價(jià)格低廉、并發(fā)癥更少的新型支架，使內(nèi)鏡支架治療取得更優(yōu)越的臨床效果。

    3. 食管靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療：

    食管靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥和肝硬化主要的死亡原因。隨著內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡治療已成為處理食管靜脈曲張急性出血的有效手段，其明顯優(yōu)于單純藥物治療。其中，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）和內(nèi)鏡下硬化劑注射治療術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是目前內(nèi)鏡下止血及預(yù)防再出血的主要措施。對(duì)于再出血的長(zhǎng)期預(yù)防，套扎術(shù)及注射硬化劑的內(nèi)鏡下治療為目前最常用的手段。早期的一些報(bào)道認(rèn)為，局部注射硬化劑是預(yù)防靜脈曲張出血的有效手段，但新近的研究認(rèn)為，局部硬化劑注射并無優(yōu)勢(shì)，有的研究甚至認(rèn)為此法增加了患者的病死率。

    對(duì)于大多數(shù)患者而言，其靜脈曲張最終會(huì)復(fù)發(fā)。一項(xiàng)薈萃分析表明，內(nèi)鏡下套扎與硬化劑注射相比，再出血發(fā)生率低、病死率低、食管狹窄發(fā)生率低。在消除曲張靜脈、防止再出血及降低病死率等方面EVL均優(yōu)于EIS，已基本替代了EIS，被多項(xiàng)研究推薦為預(yù)防再出血的主要手段。EVL使用較多的是多環(huán)可釋放圈套器套扎術(shù)，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科目前開展例數(shù)達(dá)1000多例，經(jīng)長(zhǎng)期的隨訪觀察，具有明顯的臨床效果。食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療的發(fā)展方向仍然是在EVL基礎(chǔ)上的綜合治療。將EVL與EIS有機(jī)結(jié)合，擴(kuò)大了治療范圍，延長(zhǎng)了硬化劑在曲張靜脈內(nèi)的滯留時(shí)間，療效較好，靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用EVL和EIS，療效低于單純的EVL或EIS，而且并發(fā)癥發(fā)生率增加，不推薦聯(lián)合使用。

    4. 內(nèi)鏡在胰膽疾病治療中的應(yīng)用：

    目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為膽道及胰腺疾病影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是胰膽疾病重要的治療措施之一。ERCP及內(nèi)鏡下括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術(shù)、內(nèi)支架引流術(shù)已比較普及，乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張作為不破壞乳頭括約肌完整性的技術(shù)，也已廣泛開展。早期內(nèi)鏡下引流治療急性膽源性胰腺炎已經(jīng)獲得廣泛共識(shí)，并成為重要的治療措施之一。EST取石術(shù)和碎石術(shù)、氣囊機(jī)械擴(kuò)張和熱燒灼術(shù)、鼻膽管和內(nèi)置管膽道引流術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療良、惡性膽道狹窄，經(jīng)口膽管或胰管子母鏡檢查可對(duì)巨大的肝內(nèi)膽管結(jié)石行高壓液電、激光碎石。

    經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管鏡檢查術(shù)能觀察由ERCP和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影顯示的癌部位以上范圍膽管黏膜的改變，并可在色素內(nèi)鏡及直視下進(jìn)行活檢。對(duì)不能切除的膽管腫瘤可行膽管引流減壓，也可局部灌注抗癌藥物或經(jīng)內(nèi)鏡用雙腔塑料管種植192銥治療。對(duì)無手術(shù)適應(yīng)癥的晚期胰腺腫瘤和與主胰管相通胰腺囊腫，胰管支架置入術(shù)已成為主要治療方法；許多胰腺假性囊腫也可以行內(nèi)鏡下置管引流術(shù)。子母鏡、膽管鏡、超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡和十二指腸鏡結(jié)合將是膽胰疾病內(nèi)鏡診治的方向。

    5. 腹腔鏡和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）：

    自1987年首例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在法國(guó)成功之后，目前腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于腹部疾病的診治。治療性腹腔鏡最早用于闌尾切除、網(wǎng)膜黏連切除、腸黏連分離和腸縫合術(shù)。近年可施行膽囊切除術(shù)、消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、胃次全切除術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)、脾切除術(shù)、結(jié)腸癌切除術(shù)、胃造瘺術(shù)和膽囊-空腸吻合術(shù)等。NOTES是指不經(jīng)皮膚切口而經(jīng)人體自然的腔道造口進(jìn)行的腹部?jī)?nèi)鏡外科手術(shù)，主要的手術(shù)徑路包括經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道和膀胱等。

    在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道三種途徑的NOTES技術(shù)已趨于成熟，而經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)也在臨床實(shí)踐中獲得成功，從而達(dá)到腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、更加微創(chuàng)和美觀的效果。NOTES研究已經(jīng)在國(guó)內(nèi)取得巨大突破，雙鏡法、腹腔鏡輔助法、單鏡透明帽法等不同的NOTES方法切除膽囊都具備可行性。長(zhǎng)海醫(yī)院已開展臨床手術(shù)10余例，包括腹腔探查術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)活檢術(shù)、經(jīng)胃內(nèi)鏡肝囊腫開窗術(shù)等。盡管受到器械和操作方式爭(zhēng)議等問題的困擾，但隨著技術(shù)和觀念的進(jìn)步，NOTES有望再次革新微創(chuàng)外科手術(shù)。

    總之，消化內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)越來越多地介入到消化系疾病的診斷和治療中，這些新技術(shù)的快速發(fā)展不同程度地影響和改變著醫(yī)師們的診斷、治療思維方法。由于其操作過程中的微侵襲性，使得一些傳統(tǒng)上需要開刀才能解決的疾病通過內(nèi)鏡技術(shù)可以得到有效治療，因而內(nèi)鏡治療技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代外科的一項(xiàng)重要補(bǔ)充，同時(shí)也為患者提供了一種新的選擇。在臨床實(shí)際工作中，將消化內(nèi)鏡和腹腔鏡有機(jī)地結(jié)合，對(duì)于擴(kuò)大消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥以及實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化治療具有重要的實(shí)際意義。