一、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)病情處于非急性期
用對象:行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)(ICD-9-CM-3: 39.51)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床表現(xiàn):
(1)破裂動脈瘤:
①動脈瘤破裂出血癥狀:頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見,典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;
②動眼神經(jīng)麻痹:表現(xiàn)為眼球外斜,瞳孔散大,對光反射缺失,多由頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤引起;
③腦血管痙攣癥狀:癥狀通常逐漸發(fā)生,表現(xiàn)為精神異?;蛞庾R障礙,伴局灶性神經(jīng)功能缺損;
④癲癇發(fā)作:可發(fā)生抽搐,多為大發(fā)作;
⑤腦積水:動脈瘤出血后,可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管,引起急性腦積水;或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙引起慢性腦積水。
(2)未破裂動脈瘤:可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等,也可無任何癥狀,經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。
2.輔助檢查:
(1)頭顱CT:是SAH首選診斷方法,通過CT掃描還可評定以下方面:
①腦室大?。翰糠謩用}瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水;
②血腫,有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫;
③梗塞;
④腦池和腦溝中出血量:血管痙攣的重要預(yù)后因素;
⑤合并多發(fā)動脈瘤時,CT可以初步判斷責(zé)任動脈瘤;
⑥部分患者可以通過頭顱CT初步預(yù)測動脈瘤的位置:出血主要在鞍上池和側(cè)裂,可考慮頸內(nèi)動脈動脈瘤。
(2)CT腦血管造影(CTA):多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況,以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。
(3)腰椎穿刺:SAH最敏感的檢查方法,但目前不應(yīng)當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導(dǎo)致再出血,故建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷疑的病例,應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針,放出少量腦脊液(幾毫升)即可。
(4)數(shù)字減影腦血管造影(DSA):目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”,大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤,僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外,DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。
(5)頭顱MRI:對于大動脈瘤應(yīng)當(dāng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像(MRA)可用于體檢篩查動脈瘤。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。
1.診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤,有明確手術(shù)適應(yīng)征需手術(shù)治療,手術(shù)方法為行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù),不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。
2.手術(shù)風(fēng)險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?,需向患者或家屬交待病情;如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險,履行簽字手續(xù),并予嚴(yán)密觀察。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤13天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10: I72.0/Q28.1頸內(nèi)動脈動脈瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī),血型;
(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心電圖、胸部X線平片;
(4)全腦血管造影DSA或CTA;
(5)頭顱CT掃描。
2.根據(jù)患者病情,必要時行頭顱MRI,心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評定。
(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
(八)手術(shù)日為入院后≤5天。
1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉。
2.手術(shù)方式:額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)。
3.手術(shù)置入物:動脈瘤夾,硬腦膜修復(fù)材料,顱骨固定材料,動脈瘤包裹材料,引流系統(tǒng)。
4.術(shù)中用藥:抗菌藥物、抗血管痙攣藥物,酌情使用激素及抗癲癇藥物。
5.輸血:根據(jù)手術(shù)失血情況決定。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)8天。
1.必須復(fù)查的檢查項目:全腦血管造影DSA或CTA,頭顱CT掃描;化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
2.術(shù)后用藥:抗血管痙攣藥物、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。
5.根據(jù)患者病情,必要時復(fù)查心、肺功能,行認(rèn)知功能評定。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常,各項化驗無明顯異常,手術(shù)切口愈合良好。
3.復(fù)查全腦血管DSA顯示動脈瘤夾閉滿意。
4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者,如生命體征平穩(wěn),經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。
(十一)變異及原因分析。
1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥,嚴(yán)重者或其他情況需要二次手術(shù),導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。
2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等,導(dǎo)致住院時間延長。
3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時間延長。
二、頸內(nèi)動脈動脈瘤臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為頸內(nèi)動脈動脈瘤(ICD-10: I72.0/Q28.1 )
行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)(ICD-9-CM-3: 39.51 )
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤13天
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