一、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處于非急性期。

    行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：

    （1）破裂動(dòng)脈瘤：
        ①動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見(jiàn)，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等
        ②腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異常或意識(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；
        ③癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作
        ④腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水

    （2）未破裂動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無(wú)任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。

    2.輔助檢查：

    （1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過(guò)CT掃描還可評(píng)定以下方面：
        ①腦室大?。翰糠謩?dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水
        ②血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫
        ③梗塞
        ④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素
        ⑤合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可以初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤
        ⑥部分患者可以通過(guò)頭顱CT初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，側(cè)裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

    （2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。

    （3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于CT不能證實(shí)而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。

    （4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。

    （5）頭顱MRI：對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)癥需手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。
    2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤13天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）全腦血管造影DSA或CTA；
    （5）頭顱CT掃描。

    2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院后≤5天。

    1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。
    3.手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。
    4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
    3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。
    5.根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功能，行認(rèn)知功能評(píng)定。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
    2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。
    3.復(fù)查全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿意。
    4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者或其他情況需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
    2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

    二、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）

    行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3：39.51）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門(mén)診號(hào)：          住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤13天

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