一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。

    行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：
    （1）病史：病程一般較長(zhǎng)，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)
    （2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時(shí)，病情可迅速惡化
    （3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問病史方可發(fā)現(xiàn)
    （4）局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時(shí)因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢(shì)半球的腫瘤還可導(dǎo)致語(yǔ)言障礙。

    2.輔助檢查：

    （1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。

    （2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會(huì)出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶——“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點(diǎn)。

    （3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：
        ①腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)估
        ②DSA：可了解腫瘤的血運(yùn)情況和供血?jiǎng)用}的來源，以及靜脈引流情況
        ③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)中行腦電監(jiān)測(cè)。
    2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。
    3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤3天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描；
    （5）頭顱MRI；
    （6）電生理功能檢查；
    （7）認(rèn)知功能評(píng)定。

    2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。

    3.根據(jù)患者病情或年齡＞65歲，行心、肺功能檢查。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。

    （八）手術(shù)日為入院第4天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、超聲吸引器系統(tǒng)等。
    3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。
    4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功能評(píng)定。
    3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。
    2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
    2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
    3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

    二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）

    行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號(hào)：          住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天

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