一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）

    行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3：01.3101）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.臨床表現(xiàn)：
    （1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；
    （2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；
    （3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushing’s反應(yīng)）；
    （4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；
    （5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。

    2.輔助檢查：
    （1）頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；
    （2）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

    1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：
    （1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。
    （2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位＞5mm；
    （3）幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10ml。

    2.手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。

    （四）標準住院日為≤14天。

    （五）進入路徑標準。

    1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。
    2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
    3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。

    （六）術(shù)前準備（入院當天）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
    （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
    （3）心電圖、胸部X線平片；
    （4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

    2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：
    （1）頸部CT掃描、X線平片。
    （2）腹部B超，心肺功能評估。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    （八）手術(shù)日為入院當天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。
    3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。
    4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。
    5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    （九）術(shù)后住院恢復≤13天。

    1.必須復查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
    2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。
    4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。

    （十）出院標準。

    1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。
    2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。
    3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)，導致住院時間延長，費用增加。
    2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長，費用增加。
    3.伴發(fā)其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。

    二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）

    行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）

    患者姓名：             性別：      年齡：      門診號：          住院號：

    住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    標準住院日：≤14天

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