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    在大力推進縣級公立醫(yī)院改革之際，認真總結基層醫(yī)改經(jīng)驗，創(chuàng)新設計基層醫(yī)改的升級版——縣域綜合醫(yī)改，不僅對于深化醫(yī)改，而且對促進縣域發(fā)展方式轉變、構建基層服務型**、促進社會和諧穩(wěn)定，都具有重要意義。

    本報《探討與思考》版3月31號刊登的《給縣域衛(wèi)生資源設個“大總管”？》一文，是縣域綜合醫(yī)改的一個思路，值得深入探索實踐。

    立法保證衛(wèi)生規(guī)劃落地

    《給縣域衛(wèi)生資源設個“大總管”？》一文，對縣域綜合醫(yī)改提出的初步思路，若能實施，則可望推進縣域衛(wèi)生資源的“化零為整”和統(tǒng)一管理，從而節(jié)約管理成本、提高管理效率。當然，這一設想也有值得完善之處。

    首先，強化縣級**的醫(yī)改責任主體地位，提高醫(yī)改在縣級**治理目標中的權重。多年來，由于橫想問責機制不健全和縱想問責機制的局限性，地方**在積極履行經(jīng)濟發(fā)展職能的同時，不同程度地忽視醫(yī)療、教育等公共服務。醫(yī)改的實際推進，就受到地方**動力不足的制約。因此，只有地方**根本破除GDP崇拜及縣域發(fā)展方式，建設服務型**，縣域醫(yī)改才有可能取得根本突破。

    其次，有效劃分各級**的衛(wèi)生支出責任?？h域醫(yī)改的推進，還受到縣級**財力不足的制約。如何有效劃分各級**的衛(wèi)生支出責任，是財政分權體制下**間關系的核心問題。在當前地方**更偏向于GDP而不注重福利支出的背景下，為了解決縣級**，特別是中西部地區(qū)縣級**衛(wèi)生財政支出不足的狀況，必須加大上級財政，尤其是省級財政乃至中央財政對縣域衛(wèi)生事業(yè)轉移支付的力度，為縣域醫(yī)改提供財力保障。

    第三，頂層設計要以縣域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的形式加以確立。多年來，許多地方衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃制訂后大多淪為一紙空文。因此，要切實提高法律意識，發(fā)揮人大在衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中的作用，增強規(guī)劃的權威性?？h域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃著眼縣城實際，圍繞縣域人口健康目標，合理配置資源，確定縣域內衛(wèi)生機構類別、級別、數(shù)量、規(guī)模、地點分布及衛(wèi)技人員數(shù)等?？h級**衛(wèi)生主管部門要在組織專家深入調研基礎上，制定縣域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃草案，由縣域居民實質性參與討論并修訂后，提交人大審議通過。規(guī)劃***后嚴格執(zhí)行，適時調整。

    探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)健康治理責任制

    省級統(tǒng)籌、地市協(xié)調、縣級管理、鄉(xiāng)村治理，應是中國衛(wèi)生治理體系現(xiàn)代化的基本方略。縣域衛(wèi)生資源的集約化管理固然必要，但其分散化治理則更為重要。如果說在縣級層面衛(wèi)生資源應實行集約化管理，那么，在鄉(xiāng)村層面則必須實行衛(wèi)生資源的分散化治理。

    近年來，集權取向的醫(yī)改實踐，已使基層衛(wèi)生管理職能相對集中到縣級**，雖一定程度上保證了基層衛(wèi)生巾費供給、減輕了居民看病負擔，但也造成基層醫(yī)療衛(wèi)生服務與鄉(xiāng)村社會的“懸浮”及相應治理機制的失衡，與國家實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的初衷相悖，從而使“全國人民上協(xié)和”現(xiàn)象非但沒有緩解，反而有所加劇。縣級公立醫(yī)院改革若與先前的基層醫(yī)改一樣，努力破除以藥補醫(yī)，雖使公益性回歸，但也可能使基層衛(wèi)生機構推諉病人至上級醫(yī)院的現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)展升級。

    因此，在**職能轉變過程中，適度的集權和監(jiān)管雖是必不可少的，但在集權方式和監(jiān)管指標上，要更多地引進基層居民對公共服務的滿意度等指標，以實現(xiàn)公共事務的共同治理。在推進縣域衛(wèi)生資源集約化管理的同時，應探索實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）健康治理責任制?？h域健康管理中心將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）健康治理責任和一定比例的縣域衛(wèi)生總費用整體“打包”，并“發(fā)包”給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由后者“承包”轄區(qū)居民健康治理責任，縣域健康管理中心根據(jù)季度或月度考核結果和當?shù)鼐用駶M意度，定期給予撥款和獎懲。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）“承包”健康治理責任。小康不小康，關鍵看健康。如果說家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制解決了中國人民的溫飽問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康治理責任制的有效推進，則可望成為保障人民健康的根本路徑，其意義甚至不亞于家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的創(chuàng)新實踐。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）對健康治理責任的“承包”，既是地方**醫(yī)改任務“打包”過程的延續(xù)，又是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)主動爭取醫(yī)改項目、主動完成醫(yī)改任務的過程，同時也是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）公共治理能力的過程。在分級治理框架下，上下級之間更多地表現(xiàn)為對立又互補、競爭又合作的關系，由此避免政出多門和政策碎片化問題，使“條條”關系弱化，最終整體落實在“塊塊”上，從而賦予基層以充分的健康自主治理權，使其注重社區(qū)治理創(chuàng)新、機制建設與衛(wèi)生工作實際成效，注重基層居民的實質性參與及其滿意度，并逐步建立適合本地實際的健康治理長效機制。

    “小診所可以解決大問題”。實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康治理責任制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將擁有執(zhí)業(yè)資格的合格村醫(yī)納入衛(wèi)生院統(tǒng)一調配使用，與衛(wèi)生院人員享有同樣待遇。對那些被安排到各村衛(wèi)生室工作的村醫(yī)，如果其工作獲得村民廣泛認同，給予其更多物質和精神獎勵；村民若不認可衛(wèi)生院派駐的村醫(yī)，衛(wèi)生院要及時將其調整；確實不能勝任的，經(jīng)有關程序予以辭退。由此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅實質性地擔負起全鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康治理的主體責任，更可以徹底解決久拖不解的村醫(yī)待遇問題，結牢村級衛(wèi)生網(wǎng)底，夯實全民健康基礎。

    縣域衛(wèi)生資源既需要集約化管理，更需要分散化治理。縣鄉(xiāng)**不但要善于抓管理，更要善于促治理；不但要善于唱“主角”，更要學會當“導演”，甚至在一些環(huán)節(jié)和事務上甘當“配角”，構建起**“搭臺”、醫(yī)務人員“唱戲”、基層群眾“看戲、評戲”的基層衛(wèi)生治理結構，將基層衛(wèi)生的部分決策權、監(jiān)督權賦予由居民代表等組成的鄉(xiāng)村（社區(qū)）衛(wèi)生治理委員會，建立制度化的基層**、基層社會和基層衛(wèi)生機構之間的互動機制，充分反應基層居民的利益主張，實現(xiàn)其對基層衛(wèi)生機構及其人員的有效監(jiān)管，促進其履行好鄉(xiāng)村（社區(qū)）居民健康治理責任。