帕金森?。≒D）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病程通常為15～20年。目前，PD的治療仍以藥物為主，但長(zhǎng)期藥物治療易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，因此，在診斷之初即針對(duì)患者制定系統(tǒng)和合理的治療策略相當(dāng)重要。

    A 治療時(shí)機(jī)選擇

    舊觀點(diǎn)長(zhǎng)期以來，由于未找到可延緩或阻止PD進(jìn)展的藥物，治療僅以對(duì)癥為主，且過早治療常會(huì)使患者提前出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，加速其生活質(zhì)量的惡化。因此許多醫(yī)師認(rèn)為，只有當(dāng)PD癥狀影響患者的日常生活或工作時(shí)才應(yīng)進(jìn)行藥物治療，即晚治療優(yōu)于早治療。

    新理念 近年多項(xiàng)研究對(duì)上述傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，早治療比延遲治療益處更大。

    首先，許多研究表明，PD患者在疾病早期已存在生活質(zhì)量下降（＞60歲發(fā)病者尤其如此），延遲治療可能使患者的生活質(zhì)量長(zhǎng)期得不到改善。

    其次，已有證據(jù)表明，與延遲治療相比，早期治療可顯著改善PD患者的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)癥狀。對(duì)早期PD患者提前6-9個(gè)月進(jìn)行多巴胺能治療，其運(yùn)動(dòng)癥狀的持續(xù)改善可顯著優(yōu)于延遲治療者。

    最后，一些大型隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[包括司來吉蘭與維生素E抗氧化治療帕金森病（DATATOP）研究、雷沙吉蘭早期單藥治療帕金森門診患者（TEMPO）研究和左旋多巴治療帕金森病的早期與晚期對(duì)比（ELLDOPA）研究]的結(jié)果表明，早期積極多巴胺能治療較安慰劑可顯著改善PD進(jìn)展，且在治療停止后一段時(shí)間（ELLDOPA）或?qū)参縿┺D(zhuǎn)換為左旋多巴治療后（TEMPO）亦可達(dá)到同樣效果。

    研究者推測(cè)出現(xiàn)上述情況的原因可能是，早期多巴胺能支持可避免缺乏多巴胺的基底節(jié)通過代償性反應(yīng)維持運(yùn)動(dòng)功能，從而限制有害代償機(jī)制的發(fā)生，促使基底節(jié)恢復(fù)正常的環(huán)路功能。

    慎重選擇

    總之，對(duì)PD患者進(jìn)行早期藥物治療需權(quán)衡利弊。其優(yōu)點(diǎn)在于可改善癥狀并可能使患者長(zhǎng)期獲益，而缺點(diǎn)是可能過早出現(xiàn)不良反應(yīng)（尤其是50歲前發(fā)病的患者）。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早用藥優(yōu)于晚用藥，并建議在診斷時(shí)或診斷后即開始治療。

    B 藥物選擇

    目前治療PD的藥物主要作用于多巴胺能系統(tǒng)，分別為左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-I），此外，還有抗膽堿能藥物和金剛烷胺。

    依據(jù)療效排序，最有效的多巴胺能藥物是左旋多巴制劑，其次是受體激動(dòng)劑，再次是單胺氧化酶B抑制劑、鹽酸苯海索和金剛烷胺。

    選藥原則

    對(duì)新診斷的PD患者應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行藥物選擇。

    1. ＜60歲且癥狀輕微者應(yīng)選單胺氧化酶B抑制劑。該類藥物可顯著改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀，并可能具有神經(jīng)保護(hù)作用。使用時(shí)無需滴定，一天一次或兩次，耐受性良好，不會(huì)引起如惡心、低血壓或水腫等多巴胺類不良反應(yīng)，但易引起思維混亂。

    2. ＜60歲且有輕至中度運(yùn)動(dòng)障礙者，可首選多巴胺受體激動(dòng)劑作為起始治療。該類藥物可顯著改善癥狀，不易引起運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，且患者耐受性良好。大約50%的患者可單用激動(dòng)劑維持治療3年。此外，該類藥物還可改善抑郁癥狀，國(guó)外亦有貼劑上市，每日一貼，使用方便。但應(yīng)該類藥物易引起思維混亂和幻覺，＞70歲的患者應(yīng)少用。另外，極少部分患者使用后可出現(xiàn)如病理性賭博、強(qiáng)迫性購(gòu)物、過度性需求、下肢水腫等不良反應(yīng)。

    總之，60歲以下患者應(yīng)以單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑作為起始治療。當(dāng)運(yùn)動(dòng)癥狀加重，患者生活質(zhì)量受影響時(shí)則換用或加用左旋多巴制劑；對(duì)診斷時(shí)運(yùn)動(dòng)癥狀已較重者，可用左旋多巴制劑起始治療。

    3. ＞60歲或伴有認(rèn)知損害的患者，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)小，且使用受體激動(dòng)劑易于出現(xiàn)精神并發(fā)癥，因而多選用左旋多巴制劑作為起始治療。

    個(gè)體化治療

    除遵循上述基本原則選取恰當(dāng)藥物對(duì)患者進(jìn)行初始治療外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者具體情況（如疾病嚴(yán)重程度、患者年齡、生活質(zhì)量、職業(yè)及伴發(fā)疾病）進(jìn)行個(gè)體化治療。

    例如，因長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑易引起異動(dòng)癥，故55歲前發(fā)病的患者多先選用單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑；但如果患者的職業(yè)需要保持很好的生活狀態(tài)，也可考慮使用小劑量左旋多巴制劑起始治療，但加量要緩慢；60歲以后發(fā)病的患者，可首選左旋多巴制劑。

    總之，PD患者的初始治療是遵循一定原則基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療。

    表 多巴胺受體激動(dòng)劑的臨床藥理

    首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院     陳彪