2．激發(fā)和敏感試驗

 

　?。?）精氨酸激發(fā)試驗：半小時內(nèi)靜脈注**氨酸30克后，本病患者血漿胰高血糖素升高至起始水平的1.3倍以上。

 

　?。?）促胰液素激發(fā)試驗：靜脈注射促胰液素（2U/kg），正常人或糖尿病患者胰高血糖素分泌不受影響，本病患者血漿胰高血糖素濃度可上升至正常高值的2倍以上，約1小時后可恢復正常。

 

　　（3）外源性胰高血糖素敏感試驗：本病患者長期內(nèi)源性高胰高血糖素狀態(tài)導致其對外源性胰高血糖素（靜脈注射0.5mg胰高血糖素）不敏感，血漿葡萄糖升高不明顯，呈遲鈍性反應(yīng)。而正常人則呈敏感性反應(yīng)。該試驗陰性結(jié)果提示本病可能性大，但出現(xiàn)敏感反應(yīng)尚不能排除本病。

 

　?。?）生長抑素敏感試驗：靜脈給予的生長抑素主要降低機體外周血中胰高血糖素和胰島素水平，故正常人血糖變化不大，而本病患者體內(nèi)胰高血糖素的總量偏高，其血糖仍升高。

 

　　3．病理檢查

 

　　光鏡病理檢查對胰高血糖素瘤和胰腺其他腫瘤的區(qū)分度不高。電鏡觀察、使用特殊染色和免疫組化分析等則是相對有效的病理檢查方法。

 

　?。ㄋ模┒ㄎ粰z查

 

　　1．B超、CT或MRI

 

　　腹部B超和CT可以作為首選檢查，能發(fā)現(xiàn)1cm以上的病灶，有報道這兩項檢查的陽性檢出率為40％～90％，但胰腺內(nèi)分泌腫瘤密度與正常胰腺組織密度相差無幾，這影響了腹部B超和CT的靈敏度，內(nèi)鏡超聲增強CT都可提高敏感性。MRI在診斷本病中作用尚不確切，有認為對發(fā)現(xiàn)小的肝臟轉(zhuǎn)移灶優(yōu)于CT和超聲檢查。

 

　　2．選擇性血管造影

 

　　一般腹部B超和CT不能準確定位時，可考慮行選擇性血管造影術(shù)檢查，根據(jù)造影劑異常濃聚區(qū)進一步定位，此法對高血供的腫瘤敏感性較高。

 

　　3．生長抑素受體閃爍成像（somatostatin receptor scintigraphy, SRS）

 

　　胃腸道內(nèi)分泌腫瘤存在高親和力生長抑素受體，因此該法實際上適用于多種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，為近年研究熱點。文獻報道對胰高血糖素瘤敏感性60％～100％，并有利于發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移灶。

 

　　4．肝門靜脈分段取血測胰升糖素　該方法有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤，但因其操作技術(shù)難度大且屬于創(chuàng)傷性檢查，臨床上一般不予常規(guī)應(yīng)用。

 

　?。ㄎ澹╄b別診斷

 

　　1．其他因素引起的高胰高血糖素血癥

 

　?。?）家族性高胰高血糖素血癥：在MEN-Ⅰ型中有高糖素瘤，該病較罕見，其血漿胰高血糖素水平低于500pg/ml，多不伴有壞死性游走性紅斑等胰高血糖素瘤的臨床表現(xiàn)。

 

　?。?）應(yīng)激性胰高血糖素升高：劇烈運動、饑餓、蛋白飲食后；糖尿病、Cushing綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤、停用胰島素后、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后；感染、敗血癥、燒傷、急性胰腺炎、心肌梗死、尿毒癥、酸中毒等引起空腹血漿胰高血糖素輕度升高，一般不超過500pg/ml。

 

　　2．其他因素引起的皮炎

 

　　與本病典型的壞死性游走性紅斑樣皮損不同，其他因素引起的皮損不伴有血漿胰高血糖素升高以及消瘦、貧血等本病其他臨床表現(xiàn)。這些皮損包括：癩皮病、牛皮癬性皮炎、念珠菌皮膚感染等。

 

　　（六）診斷思維

 

　　胰高血糖素瘤早期呈無痛性生長，典型癥狀并不一定在發(fā)病初期出現(xiàn)，但可以在以后的病程中相繼出現(xiàn)，這種特性導致了診斷的延誤，以致大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時都有轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外尚無滿意的早期診斷方法。有人稱本病為4D綜合征，即糖尿?。╠iabetes）,皮炎（dermatitis）, 深部靜脈血栓形成（DVT，deep vein thrombosis), 以及憂郁（depression）。以下幾點有助本病的早期診斷：①典型的壞死性游走性紅斑；②老年起病，無家族史的輕度糖尿??；③臨床出現(xiàn)氨基酸治療有效的舌炎、皮炎；④出現(xiàn)原因不明的靜脈栓塞，尤其是出現(xiàn)肺血管血栓栓塞性病變。

 

　　診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，最主要依據(jù)空腹胰高血糖素，正常值低于150 pg/ml，多數(shù)患者高于500 pg/ml，高于1000 pg/ml一般可確定診斷。

 

　　值得注意的是，胰高血糖素升高也可見于MEN-Ⅰ、胰腺炎、皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗜鉻細胞瘤、肝腎功能衰竭等，但這些疾病空腹胰高血糖素一般不超過500 pg/ml。還應(yīng)注意有無其他因素引起的皮炎。

 

　　胰高血糖素瘤的定位診斷及有無臟器轉(zhuǎn)移應(yīng)借助影像學檢查，對指導治療有重要意義。

 

　　三、治療措施

 

　　本病的治療包括手術(shù)、化療、腫瘤血管栓塞、生長抑素的應(yīng)用以及營養(yǎng)支持和局部皮疹治療等。術(shù)后應(yīng)輔助化療，5-FU、鏈肽霉索和氮烯咪胺等為有效的化療藥物。對肝臟有轉(zhuǎn)移病灶者還可采用動脈插管栓塞治療，對于局部皮損處理可適當應(yīng)用生長抑素，長期靜脈輸注氨基酸及口服葡萄糖酸鋅改善癥狀。

 

　　（一）手術(shù)治療

 

　　手術(shù)治療是唯一可能根治的治療方法，對于小腫瘤可采用摘除術(shù)或胰腺部分切除；對于腫瘤較大并且有轉(zhuǎn)移的病例可以采用胰腺部分切除（根據(jù)需要行脾切除）或腫瘤細胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療。由于腫瘤生長緩慢，病變范圍較大的病人大多可以得到較長的癥狀緩解期。無論實施腫瘤摘除術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)后，病人的皮損和糖耐量都可有所好轉(zhuǎn)；其他癥狀也可完全或部分消失；血清胰高血糖素、氨基酸、必需脂肪酸水平也恢復正常。有肝轉(zhuǎn)移的病人可以采取轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)及肝動脈栓塞化療。國外也有行全胰切除，肝移植的嘗試，近期效果尚可。

 

　　（二）輔助化療

 

　　如果腫瘤不能切除或不能完全切除者，輔助化療是可行的，一般采用鏈脲菌素（streptozotocin）、氮烯咪胺（dacarbazine）、5-FU等，有報道聯(lián)用鏈脲菌素和5-FU的有效率可達到60％～70％，故目前主張聯(lián)合用藥。