作者：復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 陳巍峰 周平紅 。過去，外科手術曾被認為是治療早期胃癌的標準方法。手術治療盡管具有療效確切、復發(fā)率低的優(yōu)點，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者恢復慢，同時手術須改變消化道解剖結構，故患者術后生活質量差，且醫(yī)療費用較高。

　　近年，流行病學調查發(fā)現(xiàn)，局限于黏膜層的早期胃癌淋巴轉移概率較低，從而使內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除治療成為可能。隨著內(nèi)鏡診斷技術的不斷發(fā)展，越來越多的早期胃癌被發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡技術切除早期胃癌已成為可能，同時這也是所有內(nèi)鏡醫(yī)師的理想目標。

　　內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）是由日本學者開發(fā)出來的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)切除技術，可一次性完整切除直徑>2 cm的黏膜病變，對手術標本可進行準確的病理診斷，術后復發(fā)率也較低。可以說，ESD內(nèi)鏡切除技術開辟了一條新途徑，擴大了內(nèi)鏡治療適應癥，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，也符合外科微創(chuàng)的發(fā)展方向。

　　復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心自2006年6月率先在國內(nèi)開展ESD技術以來，至今已完成早期胃癌及癌前病變的ESD手術1000余例，在早期胃癌的診斷、ESD適應癥的選擇、不同部位的操作技巧、術中術后并發(fā)癥的防止、圍手術期管理等方面積累了一定的經(jīng)驗，并多次舉辦中日ESD論壇、培訓班。

　　早期胃癌和癌前病變的ESD術在國內(nèi)開展已有7年，能夠開展這項技術的單位已逾200家，手術技術也日臻成熟，但在治療方面還存在著諸多的難點和爭議，比如早期胃癌的適應癥選擇、ESD術前超聲內(nèi)鏡檢查、未分化型的早期胃癌和切緣陽性等問題。現(xiàn)將我們中心的經(jīng)驗與大家分享。

　　難點1：ESD的適應癥選擇

　　ESD的適應癥選擇極為重要，因為ESD手術僅局部切除早癌病灶，無法進行胃周淋巴結清掃。因此，從理論上講ESD的適應癥是無淋巴結轉移的早期胃癌，但如何鑒別早期胃癌有無淋巴結轉移，并不十分容易。

　　日本開展針對早期胃癌的ESD手術至今已十年有余，適應癥也幾經(jīng)變化。近年，我院對根治性切除的早期胃癌手術標本的淋巴結轉移情況進行了大樣本的統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的淋巴結轉移與癌的分化情況、浸潤深度，是否有浸潤脈管、潰瘍以及病灶大小等因素有關，研究結果與日本學者的結論類似。

　　2012年8月18日在廈門，由我院內(nèi)鏡中心牽頭，國內(nèi)從事ESD治療一線的30余位專家，按照循證醫(yī)學的原則，參考了大量國內(nèi)外文獻，并結合國內(nèi)的實際情況，起草了《消化道黏膜病變ESD治療專家共識》，并發(fā)表在2012年10月期的《中華胃腸外科雜志》，在這個專家共識中，我們初步制定了早期胃癌的適應癥，具體如下。

　　1. 無論局部病灶大小，無潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。

　　2. 腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。

　　3. 腫瘤直徑≤30 mm，無合并潰瘍存在的分化型SM1黏膜下癌。

　　4. 腫瘤直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。

　　5. 病變范圍＞20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別的瘤變。

　　6. 內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）術后復發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變。

　　7. 高齡、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌拒絕手術者，可視為手術相對適應癥。

　　難點2：術前超聲內(nèi)鏡檢查

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）可清楚顯示消化道管壁各層次結構及周圍鄰近臟器的超聲圖像，有助于判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度和周圍淋巴結轉移情況。

　　很多ESD治療專家主張，早期胃癌患者在ESD術前，應常規(guī)接受超聲內(nèi)鏡檢查，以判斷病變浸潤深度和淋巴結轉移情況，從而決定是否進行ESD術。

　　我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，EUS對早癌黏膜下浸潤的診斷準確率約為80%，受潰瘍炎性浸潤、黏膜下層纖維化等因素影響較大，而且EUS對胃周腫大融合的淋巴結診斷率較高，對直徑<1 cm的淋巴結的定性診斷較困難。而早期胃癌患者即使發(fā)生胃周淋巴結轉移，其直徑也往往小于1 cm，較難通過超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)也很難確診為陽性轉移。

　　我院在早期胃癌的ESD術前，并不常規(guī)進行EUS檢查，我們認為在胃鏡檢查過程中進行“黏膜抬舉征”（lifting sign）更為簡便和有效，因為如果早癌侵犯黏膜下層，在進行黏膜下注射時，因黏膜下層疏松組織受累，黏膜抬舉會變差，此即為“黏膜抬舉征”陰性。通過這種簡單的方式有助于判斷早癌的侵犯深度。當然，這是種經(jīng)驗性的判斷，目前并沒有這方面的臨床研究。

　　在今年4月舉辦的第六屆中日ESD高峰論壇上，日本專家小野裕之教授（日本靜岡癌癥中心）和后藤田卓志教授（日本東京醫(yī)科大學）一致認為，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師應用普通內(nèi)鏡結合窄帶內(nèi)鏡（NBI）、染色放大內(nèi)鏡基本可以判斷早癌的浸潤深度，準確率不低于EUS。對于可疑的病例，可先進行ESD，再根據(jù)病灶完全切除后的病理報告，確定病變性質和浸潤深度，進而決定是否進一步追加外科手術治療，這也可以稱為“診斷性ESD”。

　　目前，這一主張在國內(nèi)并未得到廣泛的贊同。多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師認為，應在活檢明確病變?yōu)樵绨┖蠓娇蛇M行ESD，但我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，許多病灶的癌變范圍比較小，反復的活檢并不能取到癌變組織，這樣會延誤患者的治療。我們對比了多個ESD標本與術前胃鏡活檢組織的病理，發(fā)現(xiàn)許多早癌病例ESD術前胃鏡活檢均未提示癌變，而在完整切除的標本中發(fā)現(xiàn)了小灶癌變的區(qū)域。

　　現(xiàn)在的高分辨率內(nèi)鏡診斷早癌的準確率較高，因此我們主張，對內(nèi)鏡高度懷疑早癌而活檢病理不支持的患者，也可進行ESD大塊切除，并對完整標本進行詳細的病理檢查，這將有助于提高早癌的檢出率。

　　難點3：關于未分化癌的問題

　　未分化癌組織成熟度差、惡性度高、進展快且預后差，2~3年前仍是ESD治療的禁忌證。近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可納入內(nèi)鏡治療范疇。

　　日本最新ESD指南將直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌納入了ESD適應癥。而國內(nèi)未分化癌的ESD病例數(shù)較少，對ESD術后療效的研究也較少，故我們在制定ESD適應癥時參考了日本指南。

　　我們內(nèi)鏡中心關于早期胃癌淋巴結轉移規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，在黏膜內(nèi)癌患者中，浸潤黏膜肌層早癌的淋巴結轉移率高于局限于黏膜固有層早癌。

　　因此我們認為，在對未分化型早癌患者進行ESD時，必須慎重。對于癌灶浸潤達到或超過黏膜肌層、年輕患者、身體狀況良好可耐受手術者，應盡量首選手術治療。

　　對于局限于黏膜固有膜層內(nèi)、年老體弱無法耐受手術或是堅決不愿接受外科手術的患者，可選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）治療，術后對標本進行詳細的病理學檢查，對癌灶＞2 cm或浸潤至黏膜下層的患者，均應該追加手術治療。

　　ESD術后，須進行密切隨訪，包括定期內(nèi)鏡檢查和腹部影像學檢查，一旦有復發(fā)或轉移征象，應立即行外科手術治療。

　　對于ESD術前診斷不明確，而ESD術后病理提示為未分化癌的病例，臨床醫(yī)師須與病理醫(yī)師合作，對ESD標本的病理切片進行仔細觀察，明確未分化癌成分的范圍和浸潤深度，如果病灶范圍>2 cm或浸潤至黏膜肌層，原則上均應追加手術，若患者年老體弱無法耐受手術或堅決拒絕手術的，可密切隨訪。

　　難點4：關于切緣陽性的問題

　　ESD切緣陽性分為基底切緣陽性和四周切緣陽性兩種?；浊芯夑栃远嘁娪诎┰罱櫳疃纫汛笥赟M1，這種切緣陽性須追加外科手術治療。對于符合ESD適應癥的患者，癌灶局限于SM1以內(nèi)的基底切緣陽性和周切緣陽性，從本質上講是手術失敗，未能完全切除病灶，主要原因是手術者未能準確地確定病變范圍或是手術深度不夠。對于這類切緣陽性的病例，均應進行擴大切除。

　　需要注意的事，再次ESD的手術時間最好在上次手術后1~2個月，在兩次手術的間隔期，患者須接受正規(guī)的質子泵抑制劑（PPI）治療，這樣可有效促進ESD創(chuàng)面愈合，控制黏膜下層炎癥反應，便于再次進行ESD。在第2次ESD前，需要再次進行胃鏡檢查，有條件的話可以結合NBI、染色放大內(nèi)鏡，以確定病變范圍。再次ESD治療時，黏膜下層嚴重的纖維化和大量的瘢痕組織，使手術難度增加。病變部位抬舉不良，黏膜下層空間小，應用IT刀比較困難，頭端不絕緣的Hook刀剝離效率更高，剝離的深度為緊貼并暴露固有肌層，這樣可避免基底切緣的殘留。手術范圍應包括殘留的病灶及周圍1.0cm的正常黏膜。