分化型甲狀腺癌診治指南解讀 內容預覽： 

    2012年美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2011年度美國癌癥發(fā)病率與死亡率調查報告，其中甲狀腺癌新發(fā)病例56 460例，死亡1780例。盡管美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實踐指南分別制定出相關診治規(guī)范，但是，由于分化型甲狀腺癌預后相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機的臨床試驗結果支持，其治療方式選擇等臨床問題仍然存在諸多爭議。

    2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內容更新，包括甲狀腺結節(jié)初診方法、細針穿刺活檢臨床及影像學適應癥標準、細胞病理檢查結果判讀和良性結節(jié)的處理。在此基礎上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南專門就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術與輔助治療等問題作出變更。2012年初又有細則更新（表1）。

    甲狀腺結節(jié)是最常見的體表腫物之一。發(fā)病率受檢查手段、被檢人群生理特點及環(huán)境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結節(jié)評估的綜合依據(jù)，細針穿刺細胞病理學檢查是確診的重要手段?，F(xiàn)已明確，甲狀腺結節(jié)患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險因素。具備這些危險因素的患者應詳細檢查和定期隨訪。

    甲狀腺B超檢查需要明確結節(jié)是否與臨床發(fā)現(xiàn)的結節(jié)相吻合，結節(jié)大小、數(shù)量、位置、形態(tài)、活動性以及頸部淋巴結大小、質地、范圍和融合情況也應進行描述。B超檢查的一些特點提示甲狀腺結節(jié)的惡性可能，如結節(jié)呈混合性回聲、結節(jié)內血流豐富、形狀不規(guī)則、邊界不清和細小鈣化影。

    對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結節(jié)或胸骨后甲狀腺結節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學檢查。實驗室檢查及131I顯像是進一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法。研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風險也越高。若TSH低，應行131I顯像并重視其中的溫結節(jié)和冷結節(jié)。針對可疑惡性的甲狀腺結節(jié)，NCCN指南推薦術前行細針穿刺以明確結節(jié)性質，并以B超檢查為基礎，提出穿刺適應癥。

    此適應癥外的甲狀腺結節(jié)應結合臨床靈活掌握，對于有切除活檢意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大結節(jié)（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。對于非適應癥結節(jié)及細針穿刺的良性結節(jié)，建議6～12個月后B超復查，若結節(jié)1～2年內穩(wěn)定則可間隔3～5年復查。臨床常見甲狀腺多發(fā)結節(jié)，推薦選擇有高危表現(xiàn)的結節(jié)或選擇最大的結節(jié)穿刺，并采用B超隨訪其他結節(jié)。細針穿刺細胞學檢查是明確可疑結節(jié)性質的最佳選擇。

    目前我國絕大多數(shù)甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫(yī)院的綜合普通外科，很少有患者在手術前采用細針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態(tài)，更多地是在手術中通過冰凍病理檢查加以明確。手術方式也不統(tǒng)一，綜合性醫(yī)院的普通外科醫(yī)生常采用經(jīng)典教科書中的傳統(tǒng)術式，即單側甲狀腺癌采用患側腺葉切除術、峽部切除術、對側大部切除術；只在發(fā)現(xiàn)有臨床意義的腫大淋巴結時才進行頸部淋巴結清掃，范圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)；并且不提倡主動顯露喉返神經(jīng)。與之相反，腫瘤?？漆t(yī)院頭頸部腫瘤外科醫(yī)生則積極推薦擴大其手術范圍，包括預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃和雙側甲狀腺全切除術。

    盡管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術切除范圍的認識是一致的。甲狀腺腺葉切除術（一側腺葉和峽部）的適應癥包括：低危（低復發(fā)轉移風險）、單個結節(jié)直徑<10 cm、結節(jié)局限于腺體內、無脈管侵犯、無頭頸部放射史、臨床及影像學檢查未見淋巴結侵犯。甲狀腺全切除術適應癥為術前及術中發(fā)現(xiàn)已下任何一條：

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