帕金森病是一種慢性進展性神經變性疾病，其確切病因尚未完全闡明，主要可能受遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響，其中，飲食也可能發(fā)揮著重要作用。

    不僅如此，由于帕金森病特有的病理特點、臨床表現(xiàn)及治療方案，自起病起整個疾病發(fā)展過程中，合理膳食和均衡營養(yǎng)在衡量和評價患者整體治療效果及生活質量方面均至關重要。因此，應早期進行帕金森病患者恰當?shù)娘嬍碃I養(yǎng)管理：飲食狀態(tài)評估應該作為帕金森病患者常規(guī)病情檢查的一部分，飲食教育應該成為改善患者整體情況的治療措施之一，營養(yǎng)干預應該成為帕金森病治療策略的一部分。本文分別從預防和治療兩方面闡述飲食營養(yǎng)與帕金森病的相關性。

    一、預防

    盡管大多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)飲食營養(yǎng)或其成分與帕金森病之間的確切關聯(lián)，但大量相關研究均表明飲食不合理可能為帕金森病的風險因素，且證據(jù)較為充分。

    1.**和尼古?。?*和尼古丁是被研究較多的危險因素。在2項權威薈萃分析中，統(tǒng)計分析了關于吸煙與帕金森病關聯(lián)的44個病例對照研究和4個隊列研究。在關于咖啡與帕金森病關聯(lián)的8個病例對照研究和隊列研究，得出長期喝咖啡或吸煙的人患帕金森病的風險較低。該研究表明，吸煙可能會通過尼古丁**多巴胺釋放及上調煙堿受體，抑制自由基損傷黑質細胞，抑制單胺氧化酶B或競爭性抑制神經毒素防止神經元損傷；**可以直接下調腺苷A2受體，對抗腺苷對大腦多巴胺能轉運的抑制，并且可以抑制1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（M**）的神經毒性。然而，有研究顯示長期喝咖啡僅會明顯降低男性患帕金森病的風險，但在女性中其患病風險與攝入量呈現(xiàn)U形曲線關系，當每天攝入1——3杯咖啡時患病風險最小。另外，1個大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未使用雌激素治療的絕經期女性，**攝入可降低其患病風險，但對于已服用雌激素治療者，風險卻增加，這可能與雌激素改變了**的效應有關。

   

    2.酒精：飲酒與帕金森病患病風險間的相關性尚未明確。一項包含395例帕金森病患者的病例對照研究(穿插在一項大型前瞻性隊列研究中)顯示，嗜酒者患帕金森病的風險明顯降低(每天至少2次飲酒者其OR=0.77,95%CI0.58—1.03)。然而，最近一項包含605例帕金森病患者的大型前瞻性研究并不支持酒精類飲品(啤酒、葡萄酒、烈性酒)與帕金森病患病相關：相對于不飲酒者，每天攝入30g或更多(最高量)酒精類飲品的男性，其RR值為1.29（95%CI0.9——1.86），每天攝入15g或更多量（最高量）的女性，其RR值為0.77（95%CI0.41——1.45）。

    3.茶：茶中富含茶多酚、**、黃酮類等物質，這些物質存在一定的抗氧化、神經保護及抗炎作用。一項包含1418例病例與4250名對照的薈萃分析指出，長期喝茶可降低患帕金森病的風險，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯的劑量關系。另外，新加坡的一項包含63257名華人的前瞻性隊列研究顯示，飲用黑茶可降低患帕金森病的風險，而綠茶卻沒有得出相關性。推測除了與兩者含有的茶多酚的性質有明顯差異有關外，還可能與不同的制造過程、原料、產區(qū)引起茶葉中的生物活性化合物的含量改變有關，但確切的機制尚需進一步研究。

    4.脂肪和膽固醇：不飽和脂肪酸是脂質過氧化的底物，可產生自由基并引起氧化應激反應。氧化應激是帕金森病發(fā)病機制中的一個重要環(huán)節(jié)。關于兩者的聯(lián)系，在早期一項調查性研究中表明動物脂肪可增加患帕金森病的風險。日本最近一項包含249例帕金森病患者的病例對照研究提出，花生四烯酸的攝入會明顯增加患帕金森病風險，但并沒有發(fā)現(xiàn)攝入總脂肪、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、ω-3多不飽和脂肪酸、α-亞麻酸酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、ω-6多不飽和脂肪酸或亞油酸等在患病風險方面的差異。另外，關于膽固醇攝入與帕金森病的關聯(lián)尚無定論。

    5.乳制品：美國一項大樣本的隊列研究顯示高攝入量乳制品可顯著增加女性患帕金森病的風險，推測可能的機制是乳制品降低了循環(huán)中尿酸的濃度，尿酸作為一種天然抗氧化劑，可減輕氧化應激損傷以保護神經，但也不排除乳制品被具有神經毒素的殺蟲劑污染的可能。然而日本一項病例對照研究顯示總乳制品量、牛奶、酸奶、奶酪、冰激凌、鈣或維生素D的攝入與患帕金森病的風險沒有明顯相關性，且無性別差異。兩個不同的研究結果可能與乳制品產地、質量及研究方法有關。

    6.維生素類：最近一項薈萃分析顯示，適量攝入維生素E對帕金森病有保護作用，可減少患帕金森病的風險，未發(fā)現(xiàn)維生素C與帕金森病患病率的關系?；谀壳白C據(jù)，抗氧化物維生素A和維生素C的神經保護作用尚不明確，所以一些學者并不主張常規(guī)口服補充。

   

       7.姜黃：作為一種香料，用于印度傳統(tǒng)美食和中藥，具有抗氧化、抗炎及神經保護作用，最近一項動物研究顯示，緩慢將姜黃通過食物供給M**干預的小鼠，可保護M**引起的蛋白損傷、保護線粒體活性及黑質神經元的變性，所以進一步研究其活性成分，對指導帕金森病預防和發(fā)展有重要作用。

    8.地中海式飲食：在重視單種營養(yǎng)元素作用的同時，整體飲食類型和習慣同樣重要。地中海式飲食，即一種富含水果、蔬菜、豆類、全谷物、家禽和魚類，低飽和脂肪酸，適量酒精的飲食類型，可降低患帕金森病的風險，此結論在一項大型前瞻性隊列研究中已被證實。這可能與飲食中提供了大量抗氧化食物等因素有關，但這種包含魚類、以素食為主的飲食對帕金森病保護作用的機制仍需進一步研究。

    二、治療

    帕金森病自身癥狀及抗帕金森病藥物不良反應均可影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。例如，肌強直和震顫可增加機體耗能，抗帕金森病藥物不同程度的消化系統(tǒng)不良反應，再加之精神障礙、自主神經功能紊亂、睡眠障礙等非運動癥狀的出現(xiàn)，均易引起患者體重減輕及營養(yǎng)不良，進一步加速了疾病的進展，加重疾病程度。因此，應積極采取預防與治療相結合的原則，共同管理患者的飲食營養(yǎng)，以提高患者治療效果及生存質量。

    1.改善運動癥狀的相關飲食調節(jié)：以食物為基礎的帕金森病治療研究并不多，其中一種食物就是刺毛黧豆，其干籽粉包含了0.2%——2.0%左旋多巴，而后者是帕金森病治療的主要藥物之一。兩項研究曾報道帕金森病患者可從其提取物中獲益，但缺乏大樣本臨床試驗證實另外，癥狀輕微的帕金森病患者可因長期食用蠶豆而改善癥狀。84g新鮮或罐裝的蠶豆可能包含50——100mg天然左旋多巴。需要注意的是，豆中的左旋多巴含量并不一致，且其有效劑量、致毒劑量尚未知，所以隨意服用天然豆也是不推薦的。還有一種富含脂肪酸的生酮飲食也可以保護運動功能。一項動物研究表明羥丁酸可以保護M**引起的多巴胺神經元變性和帕金森樣癥狀缺失。在Vanitallie等開展的一項包括7例帕金森病患者的可行性研究中，5例患者堅持28d生酮飲食后，統(tǒng)一帕金森病量表評分得到改善（但不排除安慰劑效應）。

    2.癥狀波動的飲食調節(jié)：在臨床工作中，醫(yī)生經常告知患者在飯前30min服藥，以保證藥物最大程度地吸收。這是因為飲食中大量中性氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）可以競爭性地抑制左旋多巴在腸道的吸收及轉運，因此左旋多巴與蛋白質同服可以減低其生物利用度，從而延緩或減弱“開”期。不同疾病階段的相關飲食管理可以從側重蛋白質的攝入人手。早期帕金森病患者提倡正常蛋白質飲食，約占總能量的15%;而低蛋白和蛋白質的再分配飲食原則（約占10%總能量）更適合晚期合并癥狀波動的帕金森病患者。后者是基于白天（即早餐和午餐）需限制蛋白攝入量而晚上可攝入優(yōu)質高蛋白飲食為原則，以免影響白天口服藥物的吸收。白天低蛋白飲食對改善癥狀波動有效，已被一個隨機單盲臨床試驗證實，相對于平衡飲食，低蛋白飲食顯著縮短“關”期僅輕微減輕體重。

    然而，在一項系統(tǒng)回顧中，并沒有足夠的證據(jù)支持低蛋白飲食的應用。蛋白再分配飲食可改善運動功能，但口味欠佳難以堅持，并且隨著患者年齡增長可能引起各種并發(fā)癥，如各種微量元素缺乏（鈣、鐵、維生素等），骨質疏松，肌病，骨折及增加跌倒風險等（目前有大量證據(jù)支持老年人小幅增加蛋白質攝入量可更好地減少上述并發(fā)癥的發(fā)生）。又鑒于左旋多巴劑型的改變及輔助藥物如左旋多巴降解抑制劑和（或）多巴胺受體激動劑的引人，低蛋白及蛋白再分配飲食在飲食營養(yǎng)方面的長期影響及在臨床實踐中的真正有效性值得重新評估。

    3.非運動并發(fā)癥的飲食調節(jié)：吞咽困難多見于晚期患者，運動遲緩及消化道肌肉肌張力障礙都會引起吞咽困難，影響食物攝入。為改善這種狀況，如下幾點值得重視：在控制帕金森病原發(fā)病基礎上營養(yǎng)支持治療，盡量采用流質飲食。如果長期不能攝入足夠的營養(yǎng)，可考慮行留置胃管或胃造瘺或內鏡下環(huán)咽肌切開術以保證患者的營養(yǎng)和藥物攝入。

    便秘經常惡化運動癥狀，且可作為許多患者的首要癥狀，建議增加纖維飲食（至少30——35g/d）和液體攝入（至少1500——2000ml/d），以及適當鍛煉。其中，應重視素食纖維的攝入。一項包含19例帕金森病患者的開放性研究結果顯示，富含可溶性纖維的飲食不僅可改善便秘，還可增加左旋多巴生物利用度和改善帕金森病患者整體運動癥狀。最近有研究報道，經常攝入含有益生菌的發(fā)酵奶可明顯改善帕金森病患者慢性便秘癥狀。

    胃排空延遲及胃食管反流是早晚期帕金森病患者經常發(fā)生的癥狀之一，可能與自主神經功能紊亂及長期服用藥物引起胃腸蠕動減慢、肌肉痙攣等有關。胃排空延遲可引起食欲不振、腹脹等，并且降低藥物的吸收。有效的方法包括少食多餐、飯前30min服藥等。惡心、嘔吐、厭食多發(fā)生在服藥初期，隨著后期耐受可能會慢慢好轉。為了避免影響藥物吸收，一般建議空腹服藥或隨少量食物服藥，如果汁、餅干、水果等。服藥可減輕癥狀。直立性低血壓可能有頭暈或無任何癥狀。建議增加飲食中鈉的含量，如使用高鹽食物或含鈉藥片；增加總液體攝入量，至少1.5——2.0L/d.

    4.外科手術后的飲食調節(jié)：外科手術（蒼白球毀損術、腦深部電**）后往往引起體重增加，這可能與病情好轉，多巴胺能副作用（如運動障礙）減緩及神經內分泌功能（如胰島素和生長激素）逐漸恢復有關。體重增加可減慢運動功能的改善，導致代謝紊亂，并增加糖尿病、心血管疾病等并存癥的發(fā)生，由此降低手術效果及預后。所以術后控制體重是必要的。然而，對于功能缺失的帕金森病患者，常規(guī)減肥是不可取的，只能通過個體化調節(jié)飲食習慣及適當控制食物攝入來控制體重。在一項研究中，對57例進行了雙側丘腦底核**術的帕金森病患者進行了營養(yǎng)評價，并在相同營養(yǎng)狀態(tài)下，對1d內熱量需求進行了計算和重新分配（15%的蛋白質、20%脂肪和65%的碳水化合物），結果顯示患者體重增加或者減輕均得到了控制。

    5.飲食治療一般原則：對長期隨診的帕金森病患者的疾病評估應包括藥物治療、飲食管理在內的所有問題，這才能達到治療疾病與提高生活質量的綜合目的。在整個疾病過程中優(yōu)化藥物治療運動癥狀和非運動癥狀是必不可少的，營養(yǎng)管理對帕金森病病程的影響雖未完全明確，但以下營養(yǎng)咨詢和干預可作為帕金森病飲食治療一般原則：（1）飲食營養(yǎng)均衡，特別注意液體及纖維攝入量，結合個體化原則，積極預防體重變化。（2）優(yōu)化左旋多巴的藥代動力學，避免與營養(yǎng)成分如膳食蛋白質的相互作用。在未服用左旋多巴之前，可能提倡一個平衡的地中海式飲食模式。當疾病發(fā)展至必須加用左旋多巴后，蛋白質的再分配飲食養(yǎng)生可改善其吸收。（3）改善胃腸功能紊亂，如吞咽困難、胃食管反流以及便秘等。（4）積極預防、監(jiān)測及適量補充隨時出現(xiàn)的營養(yǎng)不足，特別是微量營養(yǎng)素和維生素，如維生素D、維生素B12、輔酶Q10、維生素B6以及維生素E等。

    三、總結

    由此可見，飲食營養(yǎng)在帕金森病發(fā)生、發(fā)展中有不可忽視的作用。良好的營養(yǎng)狀態(tài)應貫穿于帕金森病患者自起病至整個病程中，營養(yǎng)需求是個體化的，且因時而異，應根據(jù)對治療的反應、藥物副作用及疾病并發(fā)癥等綜合評估來決定?；颊咭蚋鞣N原因導致營養(yǎng)不良及體重減輕的幾率增加，必將會使疾病進一步惡化，因此確保在不影響抗帕金森病藥物治療的基礎上做好飲食營養(yǎng)管理，已成為營養(yǎng)調理師、醫(yī)務人員及親屬（或陪護人員）的艱難而重要的任務。

    作者：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院神經科劉宋云，熊念，王濤

    來源：中華神經科雜志2013年10月第46卷第10期