一、概況

    1.肺炎是威脅我國兒童健康和生命的四大常見病之一，其發(fā)病數(shù)、病死數(shù)均居小兒疾病之首。發(fā)展中國家小兒肺炎病原細(xì)菌多于病毒，因此在LRI中使用抗生素最多的是肺炎。

    2.小兒肺炎的診斷必須是全面而綜合的：癥狀、體征、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查包括病原學(xué)檢查等。

    3.從病原學(xué)和抗生素合理使用角度，有必要將小兒肺炎分成社區(qū)獲得性肺炎（communitys acquired pneumonia，CAP）和院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）兩大類。CAP是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，而HAP則指住院48h后發(fā)生的肺炎，又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（ nosocomial pneumonia，NP）。

    4.新生兒感染性肺炎，其可以發(fā)生在宮內(nèi)、產(chǎn)程中或出生后。產(chǎn)前和產(chǎn)時感染性肺炎多在生后1周內(nèi)起病，早者在生后24h內(nèi)起病，引起肺炎的途徑有經(jīng)胎盤的母嬰傳播、產(chǎn)程中吸入污染羊水以及斷臍不潔導(dǎo)致的血行感染。生后感染性肺炎起病多在生后1周以上，經(jīng)呼吸道和血行感染是兩大主要途徑，其中包括了新生兒HAP。

    二、病原學(xué)

    1.病原學(xué)檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎(chǔ)。我國小兒肺炎細(xì)菌學(xué)檢查依然不夠普及，采集下呼吸道合格標(biāo)本的困難是細(xì)菌學(xué)檢查滯后的重要原因之一。小兒肺炎病原學(xué)可因不同省市或區(qū)域、不同年份或季節(jié)、不同年齡或人群而異，因此在分析病原學(xué)時必須與當(dāng)時當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料結(jié)合，即使某一具體患兒的病原也可能在住院期內(nèi)發(fā)生變化。還應(yīng)注意多種病原混合感染的可能性，最常見是病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，HAP的混合感染率遠(yuǎn)較CAP為高。

    2.病毒和細(xì)菌是各年齡期小兒肺炎的兩大主要病原。我國常見病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼腸病毒，偶有麻疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等。常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等，偶有嗜肺軍團(tuán)菌、A族鏈球菌、厭氧菌等。

    3.肺炎支原體、肺炎衣原體也是小兒肺炎的重要病原，尤其在5歲以上小兒。肺炎支原體在非流行年間約占小兒肺炎病原的10％-20％，流行年份則可高達(dá)30％以上，約每隔3～5年發(fā)生1次地區(qū)性流行。沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒肺炎的病原之一，約占該年齡段小兒肺炎的3％，15％不等。

    4.真菌（念珠菌、組織胞漿菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、芽生菌等）和卡氏肺孢子蟲是某些高危人群肺炎的可能病原，這包括早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)缺乏病兒、先天性或繼發(fā)性免疫功能低下兒（包括艾滋病兒）、惡性腫瘤和血液病患兒、長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒等。

    5.CAP病原學(xué)：病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體是四大類主要病原。病毒病原尤其在肺炎初始階段居重要地位；細(xì)菌病原中以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，在我國金黃色葡萄球菌是又一個重要致病菌。

    6.HAP病原學(xué)：遠(yuǎn)比CAP復(fù)雜，特別要注意混合感染的可能性，建議在送檢呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)同時送檢血培養(yǎng)。HAP病原除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和肺炎支原體外，特別要注意：

    （1）原寄生在患兒口咽部或腸道的細(xì)菌，多為革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等）；
    （2）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（MRSE）和產(chǎn)其他p內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株；
    （3）厭氧菌；
    （4）真菌：以白色念珠菌居多；
    （5）皰疹病毒，包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和水痘帶狀皰疹病毒；
    （6）卡氏肺孢子蟲；
    （7）嗜肺軍團(tuán)菌。

    7.新生兒感染性肺炎病原學(xué)

    產(chǎn)前和產(chǎn)時途徑的感染性肺炎病原菌有腸桿菌科細(xì)菌（包括大腸桿菌、克雷伯桿菌），B族鏈球菌（GBS）、李司特氏菌，偶見腸球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）等。巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、沙眼衣原體、弓形蟲等雖可在產(chǎn)前或產(chǎn)時引起感染性肺炎，但發(fā)病常較遲。產(chǎn)后途徑的感染性肺炎病原菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，合胞病毒、腺病毒、流感病毒、沙眼衣原體、解脲脲原體等也可致病。新生兒HAP病原菌有MRSA、MRSE、肺炎克霄伯桿菌和銅綠假單胞桿菌等，偶有厭氧菌和真菌。

    三、抗生素合理使用原則

    1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)多病原學(xué)聯(lián)合檢測，盡早地確立病原學(xué)診斷，但檢測方法要嚴(yán)格規(guī)范。病毒性肺炎無使用抗生素指征，以對癥療法、支持療法為主，并動態(tài)觀察有無繼發(fā)細(xì)菌感染，一旦確立細(xì)菌感染就應(yīng)該使用抗生素。細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎均應(yīng)使用抗生素。

    2.抗生素經(jīng)驗(yàn)治療

    由于小兒肺炎病原學(xué)檢測常需要侵入性操作，細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)又至少要待3、5d，故小兒肺炎多始于經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。所謂“經(jīng)驗(yàn)性”的依據(jù)是小兒肺炎病原學(xué)的構(gòu)成譜，因此CAP、HAP、新生兒感染性肺炎抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒肺炎嚴(yán)重程度、年齡、胸x線片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等而選擇抗生素。

    CAP

    選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)水平、藥源供應(yīng)差別較大，而細(xì)菌流行病學(xué)分布和耐藥性也不盡相同，因此抗生素選用只能是原則性的：

    （1）輕-中度CAP：輕度和一部分中度CAP患兒可在門診治療。首選青霉素c或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素或第1代頭孢類抗生素，如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑啉等。備選第2代口服頭孢菌素，如頭孢克洛或頭孢丙烯等?？紤]病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等。

    （2）重度CAP：需要收住院治療，可視患兒具體情況選擇下列用藥方案之一。

    方案①--（羥氨芐青霉素+克拉維酸）或（氨芐青霉素十舒巴坦）。
    方案②--頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。
    方案③--苯唑青霉素或氯唑青霉素。適用考慮為MSSA、MSSE肺炎者。
    方案④--大環(huán)內(nèi)酯類+（頭孢曲松或頭孢噻肟）。適用重癥細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體等感染者。

    HAP　

    準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對選用抗生素十分重要。

    （1）輕-中度HAP：可用上列重度CAP方案①／②／③／④。

    （2）輕-中度HAP伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他長期ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可采用以下方案之一。

    方案⑤--方案①／②／③／④+克林霉素或甲硝唑，適用考慮合并厭氧菌感染者。
    方案⑥--（替卡西林+克拉維酸）或（哌拉西林+他佐巴坦），適用考慮為假單胞菌感染者。

    （3）輕-中度HAP并存多種危險因素，可以參照下述重度HAP方案。

    （4）重度HAP：可視患兒具體情況選用方案⑥或下列方案之一。

    方案⑦--頭孢他啶或頭孢哌酮或（頭孢哌酮+舒巴坦）或頭孢吡肟，適用考慮為假單胞菌等革蘭陰性細(xì)菌感染者。
    方案⑧--方案⑥／⑦+氨基糖苷類，限于6歲以上患兒或病情嚴(yán)重、必須使用氨基糖苷類藥物者。
    方案⑨--亞胺培南或美洛培南，適用考慮為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌感染者。
    方案⑩--方案⑥／⑦／⑨+萬古霉素，針對極重度HAP和考慮為MRSA、MRSE肺炎者。