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急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

2015-01-09 16:31 閱讀:1994 來源:中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見的急腹癥,它不僅造成胰腺局部炎癥反應(yīng),嚴重者可以迅速從一開始的一個炎癥發(fā)展到全身多臟器、多系統(tǒng)的損害,造成急性重癥胰腺炎(SAP)。AP的治療以非手術(shù)的內(nèi)科綜合治療為主,營養(yǎng)支持治療作為其中的一部分,對疾病的轉(zhuǎn)歸具

    急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見的急腹癥,它不僅造成胰腺局部炎癥反應(yīng),嚴重者可以迅速從一開始的一個炎癥發(fā)展到全身多臟器、多系統(tǒng)的損害,造成急性重癥胰腺炎(SAP)。AP的治療以非手術(shù)的內(nèi)科綜合治療為主,營養(yǎng)支持治療作為其中的一部分,對疾病的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。

    AP患者需要營養(yǎng)支持

    營養(yǎng)失調(diào)(malnutritian)會影響AP的預(yù)后。酶底物的分解代謝增加是AP最重要的特點,主要表現(xiàn)為外源性葡萄糖抑制、能量消耗增加、胰島素抵抗增加和脂肪酸氧化增加以提供能量底物等。分解代謝的高度活化,在SAP患者身上可表現(xiàn)為高動力狀態(tài)、高代謝狀態(tài)、高分解狀態(tài)和負氮平衡狀態(tài)。因此,AP患者需要接受營養(yǎng)支持治療。

    AP患者營養(yǎng)支持方式的選擇

    AP患者需接受營養(yǎng)支持的概念最早在20世紀70年代提出。到20世紀90年代,“胰腺休息”的概念得到廣泛認可,全腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用于臨床,以減輕對胰腺外分泌的**。隨后有研究證實,長時間禁食可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位,還可導(dǎo)致胰腺壞死組織感染,使AP患者的病情加重。隨后眾多國內(nèi)外研究證實,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)對AP患者是安全的,并能保證腸黏膜屏障的完整性,以減少感染和其他并發(fā)癥發(fā)生。EN能夠降低病死率、減少系統(tǒng)感染和臟器功能不全的發(fā)生,同時還能改善患者的細胞免疫狀態(tài),降低腹內(nèi)壓。

    這些研究均表明,營養(yǎng)支持是治療AP不可或缺的一部分。所謂“胰腺休息”減少對胰腺外分泌**,更主要的是取決于營養(yǎng)攝入部位,經(jīng)空腸攝入無明顯的胰腺外分泌影響。而事實上,一些EN的隨機對照研究采用的仍是十二指腸攝入,原因是中-遠段空腸置管難度很大,盡管如此,仍然能取得較好的治療效果。其原因在于,上述研究是以正常胰腺為研究對象的。而在AP中,尤其是SAP,因腺泡細胞嚴重受損,往往表現(xiàn)為胰腺外分泌不足,因此,近年來越來越多的研究開始關(guān)注經(jīng)胃攝入對AP的安全性和有效性。一系列的隨機對照研究及薈萃分析認為,經(jīng)胃EN與經(jīng)空腸EN在安全性和耐受性方面沒有差異。

    AP患者EN時機的選擇

    腸黏膜屏障功能障礙在SAP發(fā)病中的作用不容忽視。如前所述,長時間禁食可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位,引起胰腺壞死組織感染。眾多研究證實,早期給予EN,SAP患者受益更多。早期是指患者入院后48——72h內(nèi)即開始接受EN,甚至有研究發(fā)現(xiàn),入院后24 h內(nèi)即給予EN,患者的并發(fā)癥更少。盡管如此,考慮到患者耐受性問題,仍有學(xué)者建議在患者疼痛緩解后,并且在充分的液體復(fù)蘇后,應(yīng)盡快給予SAP患者EN.

    AP患者EN劑型的選擇

    EN對AP患者的意義如此重要,除了選擇攝入方式之外,選擇何種營養(yǎng)成分同樣十分重要。基于保護腸黏膜屏障及“胰腺休息”的雙重目的,適合AP患者應(yīng)用的EN制劑成分應(yīng)該符合以下3個條件:腸道吸收好、對胰腺外分泌**小和患者耐受性好。目前可以將用于AP的EN制劑分為3類:(1)要素配方——其成分包括氨基酸、寡肽、麥芽糊精、中長鏈甘油三酯;(2)多聚物配方——成分中包含非水解蛋白、麥芽糊精、低聚果糖和長鏈甘油三酯;(3)免疫促進配方——該劑型旨在加入一些成分用于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的活性,如加入谷氨酸鹽、精氨酸、ω-3脂肪酸、益生菌和富含纖維素的成分等。研究及專家認為聚合物營養(yǎng)雖然口感好,但由于含有整蛋白成分,僅能部分吸收,患者耐受性較差,要素營養(yǎng)及免疫增強劑由于僅含有小分子短肽,更符合吸收好、對胰腺**小和患者耐受性好的要求,但薈萃分析顯示,兩者間的總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)制劑中加入枯草桿菌和屎腸球菌,AP患者的病死率、菌血癥發(fā)生率和臟器功能障礙的發(fā)生率均有所下降,可阻止細菌易位。

    結(jié)語:營養(yǎng)支持治療對AP患者至關(guān)重要,EN方式明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。幾年來的研究結(jié)論認為,經(jīng)胃攝入EN對大部分患者是安全有效的。含有短肽的要素營養(yǎng)配方更適合AP患者,添加了免疫促進成分的要素營養(yǎng)配方除了能滿足AP患者營養(yǎng)支持的基本需求外,還能調(diào)節(jié)患者的免疫系統(tǒng)、保護腸黏膜屏障完整性、阻止細菌異位,使AP患者獲益更多。

    作者:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科  郝建宇;來源:《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報》
 


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