一、Ⅰ型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2–E10.9）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平主編，高等教育出版社，2004版）、《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《美國糖尿病學(xué)會關(guān)于糖尿病診斷和分型指南》（Diabetes Care,2010，33:S75-S81）

    1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷糖尿病
    （1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
    （2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
    （3）OGTT試驗后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）。
    （4）HbA1C≥6.5%（未經(jīng)National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認(rèn)證一般不建議采用）。

    2.具備Ⅰ型糖尿病特點。
    （1）通常15歲以下起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
    （2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。

    3.分型：
    （1）免疫介導(dǎo)（ⅠA型）；
    （2）特發(fā)性（ⅠB型）。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防止指南》（2007年）。

    1.糖尿病宣傳教育和管理。
    2.飲食療法。
    3.運動療法。
    4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。
    5.體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。
    6.胰島素強(qiáng)化治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天內(nèi)。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2–E10.9.1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項目。

    1.必需的檢查項目。
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；
    （2）全天毛細(xì)血管血糖譜（包括三餐前、三餐后2小時、睡前、2AM等）；
    （3）血氣分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；
    （4）胸片、心電圖、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）；
    （5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發(fā)試驗（病情允許時），空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；
    （6）內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、垂體）：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，胰島素樣生長因子。

    2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目。
    （1）血氣分析，胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動較大者）；
    （2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA）、自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；
    （3）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。

    （七）選擇用藥。

    1.胰島素治療方案選擇。
    （1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（或長效或長效類似物）胰島素方案。
    （2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。
    （3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。
    （4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（短效或速效）。

    2.胰島素治療劑量調(diào)整。
    （1）初始劑量為0.5–1u/kg/d；全天劑量分配為：早餐前短效占30–40%，中餐前短效占20–30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。
    （2）緩解后可減少胰島素注射次數(shù)。

    3.對癥治療。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.治療方案確定，血糖控制趨于穩(wěn)定。
    2.患者或其監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會胰島素注射、自我血糖監(jiān)測。
    3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。
    4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。
    2.反復(fù)發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
    3.若必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素制劑有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。
    4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。

    二、Ⅰ型糖尿病臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2–E10.9）

    患者姓名：        性別：      年齡：    門診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日  出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天內(nèi)

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