糾結(jié)的HbA1c目標(biāo)

    Charles P. Vega教授：歡迎來(lái)到Medscape糖尿病關(guān)鍵問(wèn)題環(huán)節(jié)。我是Chuck Vega,加州大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)臨床教授，今天南加州大學(xué)（USC）Keck醫(yī)學(xué)院的內(nèi)分泌學(xué)教授Anne Peters加入了我們的討論。Peters教授也是南加州大學(xué)臨床糖尿病項(xiàng)目的主任。

    我們要談?wù)摰氖翘悄虿〉闹委熞约爸委熌繕?biāo)。大多數(shù)臨床醫(yī)生，當(dāng)他們考慮糖尿病的治療目標(biāo)時(shí)，首先想知道的是血糖要控制在什么目標(biāo)。關(guān)于目標(biāo)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，目前有不同的推薦。臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）建議目標(biāo)值為6.5%[1],美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）近日建議對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者，HbA1c目標(biāo)值為7%或更低，同時(shí)還有一個(gè)附加說(shuō)明[2].如果你閱讀了原文，文中對(duì)以患者為中心有了新的描述，并建議根據(jù)患者類型制定不同的目標(biāo)。對(duì)于來(lái)自兩個(gè)不同組織的這些不同標(biāo)準(zhǔn)，你是怎么考慮的？

    Anne L. Peters教授：標(biāo)準(zhǔn)的制定方法略有不同。我與ADA一道參與了標(biāo)準(zhǔn)制定，ADA標(biāo)準(zhǔn)基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)[2].我們現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，HbA1c水平低于7%是有利的，較之更高的HbA1c水平，Alc低于7%能減少微血管并發(fā)癥和長(zhǎng)期大血管并發(fā)癥。當(dāng)然，這必須個(gè)體化。我們都知道有的病人更年輕，合并癥很少，沒(méi)有糖尿病并發(fā)癥。對(duì)于這些患者，我們想盡可能把糖化血紅蛋白降至接近正常。對(duì)于這些患者，我將糖化血紅蛋白的目標(biāo)值設(shè)定為接近6%,只要治療過(guò)程不導(dǎo)致副作用。避免低血糖是特別重要的，特別是老年人群。這是我將目標(biāo)提高的主要原因之一。我對(duì)A1c目標(biāo)設(shè)定的建議是，先評(píng)估病人，確定你認(rèn)為的最好的目標(biāo)，然后與患者進(jìn)行討論。寫下你和患者都同意的值作為目標(biāo)值。有時(shí)候，我不同意病人的意見(jiàn)。有時(shí)候，我的目標(biāo)值較低或較高，但我們一起設(shè)定目標(biāo)，我希望這個(gè)目標(biāo)是可以實(shí)現(xiàn)并且對(duì)病人有幫助的。

    謹(jǐn)防臨床慣性

    Vega教授：有一個(gè)很好的方法，那就是以患者為中心。當(dāng)然，45歲和85歲的患者之間當(dāng)然存在差異顯著，但有時(shí)病情并不是我們慣常認(rèn)為的老年患者更嚴(yán)重。在臨床上可以看到非常虛弱的45歲有低血糖病史的患者，也有十分關(guān)注糖尿病治療身體狀況較好的85歲患者。歸根結(jié)底因患者而異。過(guò)分糾結(jié)將A1c降至7%還是6.5%,可能會(huì)無(wú)視這樣一個(gè)事實(shí)，那就是HbA1c水平從12%降至9%的患者也能從血糖控制中獲益。A1c從12%降至9% 可改善患者微血管預(yù)后，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低優(yōu)于血糖控制良好HbA1c從7.6%降至6.5%的患者。不幸的是，在我的實(shí)踐和其他臨床醫(yī)生的實(shí)踐中，我們看到太多的病人未達(dá)到目標(biāo)范圍。如果我們以病人為中心，并使用這些標(biāo)準(zhǔn)作為路標(biāo)，那么患者病情將會(huì)得到很好的控制。我很欣賞循證的方法，但它不是臨床慣性思維的一個(gè)借口。如果你和你的病人根據(jù)年齡、藥物副作用史、身體虛弱和其它合并癥確定HbA1c目標(biāo)是7.5%或8%,這也可以。英國(guó)的研究表明，患者往往在血糖控制不佳的7-8年之后才啟動(dòng)胰島素治療（這些都是較早期研究的數(shù)據(jù)）。不能僅僅因?yàn)樾轮改显试SA1c管理方面有更多的回旋余地，就依據(jù)臨床慣性進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐。

    Peters教授：的確如此。臨床醫(yī)生和患者往往害怕使用注射劑。目前我們有這么多的口服藥物，也有非胰島素的注射劑，即便是胰島素使用也更為容易。很多人，尤其是患者，對(duì)胰島素的治療意義有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

    Vega教授：關(guān)于胰島素和注射治療總體上有許多“傳說(shuō)”.幾乎一致，肯定超過(guò)90%的患者一旦開(kāi)始使用這些藥物，他們就會(huì)發(fā)現(xiàn)實(shí)際上注射胰島素比他們想象的要容易得多。我們發(fā)現(xiàn)，小組就診，也就是患者可以與其他患者交流的這種方式能非常有效地交流上述信息。當(dāng)然臨床醫(yī)生、糖尿病教育者或其他工作人員可以告知患者這些信息，但如果是另一位患者告訴他們，這樣信息就來(lái)自一個(gè)經(jīng)過(guò)核實(shí)和可信賴的地方，通常是非常有效的。

    Peters教授：關(guān)于患者間的相互交流值得我們關(guān)注，因?yàn)樘悄虿∪苏诮?jīng)歷所有的治療過(guò)程，而我作為醫(yī)生并沒(méi)有經(jīng)歷這一切。讓患者相互溝通，從另一個(gè)患者作為過(guò)來(lái)人的角度理解糖尿病及其治療，這是非常有用的。

    Vega教授：患者通過(guò)使用網(wǎng)絡(luò)資源和社交媒體也可以參與疾病治療。除了臨床辦公室，還有很多不同的患者支持選擇。不管醫(yī)生在辦公室環(huán)境中有多大能力，總之你的患者可以通過(guò)瀏覽網(wǎng)頁(yè)獲得非常好的一些信息。

    兒童HbA1c目標(biāo)

    Peters教授：對(duì)于治療兒童和成年糖尿病患者的醫(yī)務(wù)人員，很重要的一點(diǎn)是：兒童人群的HbA1c目標(biāo)發(fā)生了改變。舊的目標(biāo)是變動(dòng)的，兒童年齡較小時(shí)HbA1c目標(biāo)值高，隨后下降?，F(xiàn)在我們不再沿用這一標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐呀?jīng)明確，兒童發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比我們所認(rèn)為的要低?，F(xiàn)在對(duì)于年齡0-18歲的兒童，A1c的目標(biāo)是低于7.5%.兒童目標(biāo)值降低，具有諷刺意味的是，與此同時(shí)我們放寬了對(duì)老年患者HbA1c的目標(biāo)值。65歲以上，目標(biāo)為7.5%或8%（或更高，取決于合并疾病）。做出這一更改，是因?yàn)槲覀兝斫猓S著年齡增加，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)要大得多，而在兒童期更嚴(yán)格的血糖控制獲益更大。關(guān)注A1c目標(biāo)值的變遷是非常有趣的。

    Vega教授：我喜歡這種方法；它是完全合理的?；谧C據(jù)，但也與患者的實(shí)際治療相關(guān)。

    血脂目標(biāo)是什么？

    Vega教授：我想談?wù)摵完P(guān)注糖尿病治療中大多數(shù)患者都要考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題，那就是膽固醇脂的管理，特別是他汀類藥物的使用。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)目前建議對(duì)于年齡40至75歲之間的大多數(shù)患者進(jìn)行中等-強(qiáng)化他汀類治療[3].我的問(wèn)題是：如果你接診一位55歲的患者，糖尿病控制相當(dāng)良好，低密度脂蛋白（LDL）水平70mg/dL,但多年以來(lái)一直服用洛伐他汀20mg（根據(jù)舊指南以達(dá)到治療目標(biāo)）。你會(huì)考慮讓患者接受更強(qiáng)化的他汀治療還是維持原狀？當(dāng)我們轉(zhuǎn)換治療策略時(shí)考慮的是什么？

    Peters教授：患者他汀類藥物治療應(yīng)該和其它治療一樣個(gè)體化，因?yàn)椴皇敲總€(gè)患者都相同或具有相同的風(fēng)險(xiǎn)。目前的指南建議40歲以上患者應(yīng)該接受某種強(qiáng)度的他汀類藥物，也就是中等或強(qiáng)化治療。您所說(shuō)的病人可能沒(méi)有使用更高級(jí)別的他汀類藥物，但患者的LDL水平得到了控制。只增加他汀類藥物的劑量是非常困難的，不僅是因?yàn)樗☆愃幬镉懈弊饔?，而且因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體都不同。我們都知道，對(duì)于具有最高風(fēng)險(xiǎn)的人即久坐、高血壓、吸煙、從來(lái)不外出散步者，如果增加他汀類藥物的劑量，發(fā)生肌痛的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上要高于年輕、更健康的患者，后者在各方面似乎是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。

    指南無(wú)用武之地的時(shí)候

    Peters教授：指南也有無(wú)用武之地的時(shí)候，因?yàn)橹改蠜](méi)有按照我們的行醫(yī)方式來(lái)研究患者。臨床研究給予特定劑量藥物，然后觀察治療反應(yīng)；不會(huì)針對(duì)某個(gè)受試者而滴定藥物劑量。作為臨床醫(yī)生，我們需要根據(jù)病人的個(gè)體情況為之做出醫(yī)療決策，控制血糖亦是如此。如果一名患者有多處血管病變，已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管事件，具有非常高的風(fēng)險(xiǎn)，我會(huì)讓他使用最高劑量的他汀類藥物，因?yàn)槲抑?，病人再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高。但是，對(duì)于具有中等風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)因素得到合理的人群，我認(rèn)為增加他汀類藥物劑量的做法理由不是那么充分。我擔(dān)心副作用。我擔(dān)心升高血糖水平，雖然升幅不是很大，但這仍然是我心中的擔(dān)憂。我也看到1型糖尿病患者不接受任何他汀類治療，但LDL膽固醇水平控制極好。我與很多專家就這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行過(guò)討論，我認(rèn)為，1型糖尿病病史20年以上的患者與2型糖尿病患者具有相同風(fēng)險(xiǎn)。所以有些成年期發(fā)病、1型糖尿病病程相對(duì)較短的患者可能并不適合同一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這一點(diǎn)，我們需要整體來(lái)看，而不是只是說(shuō)，“這里有一個(gè)病人，他的年齡多大，給他這個(gè)劑量的他汀類藥物。”治療這些患者需要醫(yī)學(xué)的藝術(shù)。

    Vega教授：這是非常有說(shuō)服力的，正中要害。千篇一律的治療行不通。對(duì)每一名患者堅(jiān)持按照指南實(shí)際上是弊大于利。我們?cè)谟懻撎悄虿』颊哐强刂苹蜓芾頃r(shí)，在談話中也傳達(dá)了這一觀點(diǎn)。治療必須以病人為中心，考慮周全，共同制定治療決定。這一點(diǎn)很重要，不僅涉及到病人的個(gè)體情況，而且在治療過(guò)程中也考慮了患者的治療獲益。我認(rèn)為作為一名臨床醫(yī)生，這么做是不會(huì)錯(cuò)的。你的患者滿意度會(huì)更高，長(zhǎng)期預(yù)后也會(huì)更好。

    最后，非常感謝Peters教授參與本次討論。很具有啟發(fā)性，對(duì)于我這樣一位臨床醫(yī)生是非常有益的，對(duì)其他人也同樣有幫助。下一次討論，我們將關(guān)注使用一些較新的藥物更好地控制患者的血糖。

    參考文獻(xiàn)：

    [1] Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology-Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015. Endoc Pract. 2015;21:1-87.

    [2] 2014 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)

    [3] 2013 ACC/AHA 治療膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南

    編譯自：Talking Treatment Targets in Diabetes. Medscape. May 22, 2015.