您所在的位置:首頁 > 精神科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 趙靖平:2015版中國精神分裂癥防止指南解讀(上)
2015年6月6日,由精神分裂癥協(xié)作組(CSCG)主辦、西安楊森協(xié)辦的“臻知 綻放精彩——第三屆精神分裂癥論壇”于北京順利舉行。在上午的全體會議中,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的趙靖平教授針對即將發(fā)布的《中國精神分裂癥防止指南》第二版進(jìn)行了解讀。
《精神分裂癥防止指南》(第一版)
趙靖平教授介紹稱,《精神分裂癥防止指南》第一版自2003年9月起使用,2007年正式出版,使用已有12年。較前一版相比,本次指南的主要變化包括:
1、增補了國內(nèi)外新上市的抗精神病藥物,包括氨磺必利、帕利哌酮、洛沙平、阿塞納平、魯拉西酮、布南色林等,以及一些非典型抗精神病藥物的長效注射劑;2、增加了國內(nèi)外新的臨床研究證據(jù)與Meta分析結(jié)果及先進(jìn)的治療理念;3、參考了包括APA、WFSBP及NICE等機(jī)構(gòu)發(fā)布的國外精神分裂癥治療指南的更新建議和內(nèi)容。
新版指南強(qiáng)調(diào):精神分裂癥需要全程的長期治療。抗精神病藥物的維持治療對預(yù)防疾病復(fù)發(fā)非常重要,是決定疾病預(yù)后和社會功能損害程度的關(guān)鍵因素,一定要保持急性期治療獲得的臨床治愈療效,避免疾病復(fù)發(fā)與癥狀的波動。維持治療的時間為:
★ 首發(fā)患者:至少需要2年
★ 一次復(fù)發(fā)的患者:需要3-5年
★ 多次復(fù)發(fā)者:需要維持治療5年以上
維持期治療的時間需要依據(jù)個體化原則;維持期治療推薦使用急性期獲得臨床治愈的抗精神病藥物,以一種抗精神病藥物為主,并使用適宜的個體化劑量;維持治療中推薦使用安全性高且耐受性好的抗精神病藥,減少藥物不良反應(yīng)并及時處理藥物不良反應(yīng),提高患者藥物治療的依從性。治療依從性差導(dǎo)致疾病多次復(fù)發(fā)的患者可以考慮使用長效劑型。另外,針對藥物治療安全性及耐受性的評估同樣重要。
針對精神分裂癥藥物治療程序,新版指南從以下各個方面進(jìn)行了闡述:1、急性期治療;2、非自愿住院患者的處理及治療原則;3、慢性精神分裂癥患者的急性期藥物治療;4、難治性精神分裂癥的藥物治療;5、精神分裂癥的長期治療;6、陰性、認(rèn)知、抑郁癥狀的輔助治療;7、抗精神病藥的不良反應(yīng)與防止。
指南同樣就藥物的超說明書使用(off-label use of medications)進(jìn)行了說明。指南中介紹的藥物中有一些藥物僅在國外獲得了精神分裂癥的適應(yīng)癥許可,但在國內(nèi)尚未獲得精神分裂癥的適應(yīng)癥許可;有一些藥物在國內(nèi)外均未獲得精神分裂癥的適應(yīng)癥許可(藥品說明書上未標(biāo)明精神分裂癥為適應(yīng)癥),但經(jīng)常被臨床用于精神分裂癥的增效治療或輔助治療。本指南介紹的藥物超說明書使用主要來源于發(fā)表的研究論文、專家共識與臨床經(jīng)驗,其劑量與用法仍需要參照藥品說明書。
急性期治療目標(biāo)(紅色字體為第二版新增內(nèi)容):
針對急性期治療策略,指南強(qiáng)調(diào)早診斷,早治療,針對急性期患者宜采取積極的藥物治療,爭取緩解癥狀,預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。積極按照治療分期進(jìn)行長期治療,爭取擴(kuò)大臨床緩解患者的比例。根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所,包括住院、門診、社區(qū)和家庭病床治療;當(dāng)患者具有明顯的危害社會安全和嚴(yán)重**、自傷行為時,通過監(jiān)護(hù)人同意需緊急收住院積極治療。根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況,盡可能選用療效確切、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物。
此外,指南還建議積極進(jìn)行家庭教育,爭取家屬重視,建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟,配合對患者的長期治療;定期對患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。
首發(fā)精神分裂癥患者藥物治療的注意點包括:
★ 個體化選藥:首次初次用藥對藥物敏感(療效與不良反應(yīng)),抗精神病藥物的選擇應(yīng)注意個體化,綜合考慮患者的精神癥狀和軀體狀況,特別關(guān)注藥物的不良反應(yīng),包括長期不良反應(yīng);★ 低劑量起始:對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者,無論是第一代抗精神病藥(FGA)還是第二代抗精神病藥(SGA),均應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量的最低劑量開始用藥;★ EPS風(fēng)險:對于首次發(fā)作的精神分裂癥患者,抗精神病藥物更容易引起錐體外系不良反應(yīng),應(yīng)格外引起重視;★ 代謝問題:治療過程中應(yīng)對代謝相關(guān)的指標(biāo)加以注意。
趙靖平教授對EUFEST研究進(jìn)行了簡要的介紹。該研究為開放性隨機(jī)研究,共納入14個國家的498例首發(fā)精神分裂癥患者,這些受試者被隨機(jī)分入氟**醇組(n=103)、氨磺必利組(n=104)、奧氮平組(n=105)、喹硫平組(n=104)及齊拉西酮組(n=82)。研究者在隨機(jī)分組前后收集了患者的基線數(shù)據(jù),包括人口統(tǒng)計學(xué)資料、診斷、目前的治療狀況、精神病理學(xué)和疾病嚴(yán)重程度等。該研究的結(jié)論為本指南的主要更新依據(jù)之一。
針對首發(fā)精神分裂癥藥物治療的指南推薦如下:
★ FGA和SGA治療首發(fā)精神分裂癥都有效(A級證據(jù),1級推薦)★ 治療首發(fā)精神分裂癥患者的治療劑量應(yīng)低于慢性精神分裂癥患者(A級證據(jù),1級推薦)★ 鑒于SGA引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險更低,基于有限的證據(jù)推薦SGA作為首發(fā)精神分裂癥患者的一線用藥(C級證據(jù),3級推薦)另外,有限的證據(jù)支持SGA在減少首發(fā)精神分裂癥患者治療中斷方面的優(yōu)勢。例如EUFEST研究顯示,氨磺必利、齊拉西酮、奧氮平及喹硫平的一年總停藥率分別為13%、14%、17%和19%,均低于氟**醇的30%.
首發(fā)精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下表:
針對復(fù)發(fā)或多次發(fā)作患者,應(yīng)對患者以往治療方案進(jìn)行詳細(xì)、認(rèn)真的回顧和評價,包括:
★ 治療藥物的選擇、不同治療階段的藥物劑量、持續(xù)治療時間;★ 以往療效評價、治療依從性、中斷治療原因、治療相關(guān)不良反應(yīng);★ 患者軀體健康狀況、物質(zhì)濫用等共病問題;★ 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會支持系統(tǒng)影響因素等。
復(fù)發(fā)及多次發(fā)作患者藥物治療的注意點包括:
★ 選藥原則:抗精神病藥物的選擇應(yīng)參照以下信息:患者既往藥物治療的癥狀變化和不良反應(yīng)、合并的疾病,可能與同時使用其他藥物產(chǎn)生的相互作用;★ 盡快加量:藥物劑量應(yīng)盡快增加至可耐受的目標(biāo)劑量,同時監(jiān)測患者的臨床狀態(tài);★ 不良反應(yīng):特別關(guān)注抗精神病治療相關(guān)的不良反應(yīng);★ 依從性問題:多次發(fā)作患者常見誘因是依從性差,治療不規(guī)范,應(yīng)激性生活事件等;如患者治療依從性差,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。
證據(jù)顯示,不同抗精神病藥針對精神分裂癥癥狀的療效不盡相同。2009年,一項發(fā)表于《柳葉刀》的Meta分析對SGAs和FGAs對癥狀的控制效果進(jìn)行了比較,共納入了150項短期研究、21533例患者。該研究顯示,氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齊拉西酮和佐替平中,僅有氨磺必利、氯氮平、奧氮平及利培酮對總體癥狀及陽性癥狀的控制優(yōu)于氟**醇。
復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥治療藥物推薦意見總結(jié)如下:
★ FGAs和SGAs均可有效治療急性發(fā)作(A級證據(jù),1級推薦);★ 部分證據(jù)支持SGAs在減少治療中斷以及預(yù)防慢性患者疾病復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢(B/C3級證據(jù),3/4級推薦);★ 部分證據(jù)支持某些SGAs的總體療效優(yōu)于其他SGAs和FGAs(B/C3級證據(jù),3/4級推薦);★ 除非患者對藥物不耐受或與正在使用的其他藥物存在禁忌,否則在更換為另一種抗精神病藥前,患者應(yīng)在恰當(dāng)?shù)膭┝肯轮委?-8周(C級證據(jù),4級推薦)。
復(fù)發(fā)和多次發(fā)作精神分裂癥部分治療藥物的治療劑量推薦如下:
與首發(fā)患者的主要區(qū)別在于,復(fù)發(fā)和多次發(fā)作患者目標(biāo)劑量普遍更高精神分裂癥陰性癥狀的治療建議如下:
★ SGAs治療原發(fā)性陰性癥狀優(yōu)于FGAs(B級證據(jù),3級推薦);★ 治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者,氨磺必利/奧氮平證據(jù)充足,推薦級別較高(A級證據(jù),1級推薦);★ 利培酮、喹硫平、齊拉西酮也可應(yīng)用于以陰性癥狀為主的患者,但證據(jù)強(qiáng)度不及上述兩種SGAs(B級證據(jù),3級推薦);★ rTMS具有潛力(B級證據(jù),2級推薦);
★ 某些抗抑郁藥及抗炎藥物或可作為增效治療(C級證據(jù))。
激越癥狀的治療建議如下:
★ 勞拉西泮和FGAs治療急性期攻擊行為和精神運動激越的療效相當(dāng)(C級證據(jù),4級推薦);★ 氯丙嗪因其療效和耐受性不佳,不推薦用于激越和興奮癥狀(C級證據(jù),4級推薦);★ 若患者的激越行為明確與精神癥狀有關(guān),可以聯(lián)合使用抗精神病藥物和勞拉西泮(C級證據(jù),4級推薦);★ SGAs的肌注劑型(奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮)的療效并不優(yōu)于氟**醇的肌注劑型,但運動不良反應(yīng)較后者更少(A級證據(jù),1級推薦)。
認(rèn)知功能障礙的治療建議如下:
★ 抗精神分裂癥藥物對患者神經(jīng)認(rèn)知功能可產(chǎn)生輕至中度獲益(B級證據(jù),3級推薦);★ 沒有證據(jù)支持FGAs對患者認(rèn)知功能的改善,有證據(jù)推薦SGAs用于改善患者認(rèn)知功能(C3級證據(jù),4級推薦);★ 在一項比較奧氮平和氨磺必利的研究(Wagner et al.2005)中觀察到二者均對患者認(rèn)知功能有中度改善,并在另一項研究(Mortimer et al.2007)中也獲證實(C3級證據(jù),4級推薦)。
(下期主要內(nèi)容:難治性精神分裂癥治療建議;慢性患者治療建議;抗精神病藥不良反應(yīng)及其處理;特殊人群的抗精神病藥劑量推薦等)
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