患者診斷為急性髓系白血?。ˋML）的中位年齡為67歲，即大約四分之三以上的患者大于65歲。在日常實踐中，我們使用65歲作為劃定老年和年輕AML患者的界線。年輕患者的治療得到顯著進展，而老年患者的生存率仍然較差，中位生存期只有幾個月。這種差異與這一疾病的生物學，與老化相關(guān)的器官和組織侵襲性功能減退有關(guān)。

    在臨床上，老化通常翻譯為虛弱——換言之，對細胞毒性化療法的耐受性差。三分**以上的老年患者有不良預后特征，比如不良細胞遺傳學和先前存在的骨髓增生異常綜合癥（MDS），因此疾病往往對化療法耐藥。老年患者接受強化療法可達到總完全緩解率（CR）50%,中位緩解持續(xù)時間為9個月，3年的無病生存率為15%.不進行化療法治療通常導致生存率低，生活質(zhì)量差。

    瑞典注冊的試驗顯示，接受強化化療法的老年AML患者預后優(yōu)于未接受的老年患者。盡管支持性護理得到很大改善，但是仍有早期死亡風險（——25%），而且老年患者接受誘導化療法之后有嚴重損傷的可能性，這意味著制定治療方案時，應仔細權(quán)衡治療的風險和獲益。

    AML中心在治療方面爭議最多的是哪些老年患者適合強化治療。研究者研發(fā)了評估CR可能性或化療相關(guān)早期死亡的預測評分，但是還未應用于大多數(shù)中心的臨床實踐。在做出判斷時，我們需要等待細胞遺傳學和突變分析結(jié)果。這一理論的支持來自于一項研究，這項研究將化療法推遲，了解細胞遺傳學結(jié)果對老年患者預后無影響之后進行化療。不良核型和繼發(fā)性AML的存在預示CR可能較低：有不良核型的患者CR為40%,預計12個月的生存率為19%,而既有不良核型又有繼發(fā)性AML的患者CR率只有24%.

    另外，對并發(fā)癥，身心障礙和虛弱的基礎(chǔ)臨床評估可以提供重要信息，這些信息包含患者對化療的耐受能力——長期臥床的患者和80歲以上的患者接受化療法之后易發(fā)生早期死亡（中位生存期5周）。通過這種方法，我們通常根據(jù)簡單標準將患者歸為適合接受密集化療法的患者和不適合接受化療法的患者。

    我們認為，對于有不良細胞遺傳學或分子損傷，先前存在MDS或治療相關(guān)死亡可能性高（比如，體能狀態(tài)3-4,年齡80歲以上或有嚴重并存?。┑睦夏昊颊?，密集化療法的風險-受益比較差，需要提供另一種治療方案。相比之下，細胞遺傳學低危或中危的AML健康患者（或藥物介入之后發(fā)生可逆損傷的患者）應當考慮誘導化療法。

    我們使用的方案是標準阿糖胞苷和柔紅霉素聯(lián)合療法（DA60）。添加額外藥物和增加柔紅霉素劑量來增加CR率的嘗試失敗，盡管在誘導化療法中添加吉妥珠單抗奧佐米星導致生存期延長并沒有切實證據(jù)。很多問題仍然沒有解決，比如優(yōu)化誘導后的療程數(shù)和維持療法的作用。重要數(shù)據(jù)表明，高度選擇的患者可能從合適供體的低強度異體移植中獲益。很明顯，單一化療法不可能改善這一患者的治愈率，因此需要研發(fā)新療法。

    骨髓的疾病負擔可能提供決策的實踐信息。骨髓原始細胞占20-30%的老年患者的AML可能發(fā)生緩慢進展，這些患者的主要癥狀是血細胞減少?；谝豁楇S機試驗的數(shù)據(jù)，阿扎胞苷組的中位生存期為24.5個月，常規(guī)治療組為16.0個月，去甲基化藥物阿扎胞苷的使用已經(jīng)成為治療這一患者群的標準療法。除了這一簡單方案，根據(jù)個別患者的特征，可能需要對方案進行修改。

    在臨床試驗之外，骨髓原始細胞高于30%的老年患者不適合密集化療法，目前這些患者接受支持性療法或小劑量阿糖胞苷治療。在臨床試驗中，不適合誘導化療法的患者，小劑量阿糖胞苷導致的生存期優(yōu)于最佳支持性療法。盡管小劑量阿糖胞苷被定為標準療法，但是它不適合治療大多數(shù)患者——中位生存期為4個月，至少80%的患者在1年內(nèi)死亡，而且不良核型的患者未獲益。

    阿扎胞苷治療MDS相關(guān)AML的一種自然結(jié)果是這一結(jié)果是否可用于治療原始細胞計數(shù)高的患者的關(guān)鍵。因此一項III期，多中心，隨機試驗比較了新診斷老年AML患者接受阿扎胞苷或常規(guī)護理療法（CCRs,包含以下療法其中之一：標準誘導化療法，小劑量阿糖胞苷或支持性療法）的療效。

    所有患者的骨髓原始細胞高于30%,白細胞計數(shù)小于15 × 109/L,核型為中?；蚋呶?。與接受CCRs的患者相比，接受阿扎胞苷的患者中位生存期（主要終點；10.4個月vs 個月；p = 0.082）更長，1年的生存率（47 vs 34%;p = 0.001）較高?？偵媛史矫嫒狈y(tǒng)計學意義可能通過隨訪2年之后兩條曲線交叉解釋，可能是因為常規(guī)化療法只能治療少數(shù)患者。

    對隨后AML療法審查之后，阿扎胞苷的獲益顯著（12.1 vs 6.9個月；p = 0.019）。接受阿扎胞苷和接受CCRs的患者CR率分別為28%和25%.這一重要觀察結(jié)果表明，阿扎胞苷可以使患者的CR獲益。這一研究結(jié)果與接受小劑量療法的老年AML患者總生存期和1年的生存獲益結(jié)果一致。毫無疑問，這項試驗產(chǎn)生的數(shù)據(jù)提供并改良了醫(yī)學思維和實踐。但是，這項試驗的入選標準并未對阿扎胞苷治療增生性AML（白細胞>15 × 109/L）患者的作用做出解釋。由于缺乏分子數(shù)據(jù)，影響治療療效的因素仍存在爭議。

    當前的臨床研究集中于探索比先前療法有效的新療法。正在進行的一項試驗正在研究老年AML患者接受阿扎胞苷和伏立諾他或阿扎胞苷維持療法，對白血病原始細胞進行細胞遺傳學調(diào)整，患者是否會獲益。在新療法中，分子靶向療法在逐漸增加。例如，用于AML的研究藥物包括FLT3抑制劑，PLKs抑制劑，法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，HSP90抑制劑，Mdm2抑制劑，抗CD123和抗CD47抗體和新型核苷類似物。

    AML患者就診的臨床醫(yī)生很樂意在當前療法中添加阿扎胞苷，用于治療不適合密集化療法的老年患者。癌癥登記結(jié)果表明，多達70%的老年患者除了接受支持性護理不接受其它任何療法。很多患者未接受細胞遺傳學研究，而且只有少數(shù)老年患者納入臨床試驗。因此，除了達到科學挑戰(zhàn)，我們應當集中優(yōu)化利用當前有效工具，以保證卓越的臨床護理。William Osler指出，為明天做的最好準備就是將今天的工作做到最好。

    編譯自：Toward a Better Management of Older Patients With Acute Myeloid Leukemia. Medscape. 2015.5