2013 年5 月中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組發(fā)布了《2013 年中國慢性便秘診治指南》。為了進一步幫助廣大臨床醫(yī)師理解和合理應(yīng)用，本文對該指南的重點，特別是修訂調(diào)整的內(nèi)容進行解讀。
 

    便秘的定義

    談到“便秘”,很多人理解為排便次數(shù)減少、排便量減少和排便費力。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，便秘相關(guān)的癥狀其實不只上述三項?？偟膩碚f，便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便<3 次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時和需手法輔助排便。慢性便秘則是指便秘的病程至少為6 個月。
 

    報警征象

    根據(jù)以前的共識，在便秘的診斷中，對于年齡>45 歲、有報警征象包括便血、糞潛血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸癌家族史的病人應(yīng)該進行必要的實驗室及影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以排除器質(zhì)性疾病。但是，根據(jù)中國抗癌協(xié)會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會的一項對于30 000 余例結(jié)直腸癌病人的臨床研究，2005-2008 年結(jié)直腸癌病人中45 歲以下者所占比例高達18.4%.我國結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡明顯早于西方國家，年輕結(jié)直腸癌病人在診斷時大多數(shù)屬于進展期癌，手術(shù)治療預(yù)后較差，因此，很有必要將結(jié)直腸癌的篩查年齡界限放寬至年齡>40 歲。

    全面詢問病史

    慢性便秘的診斷主要基于癥狀，詢問病史在慢性便秘診斷中非常重要。應(yīng)注意全面詢問便秘的癥狀、嚴重程度、對便秘癥狀的感受及對生活質(zhì)量的影響。不同的癥候群提示可能的病理生理機制，伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。病人合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外還應(yīng)了解病人飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認知程度和精神心理等情況，以取得對病情的全面了解而進行合理的診斷和治療。

    臨床癥狀特點對便秘分型的指導(dǎo)意義

    目前按病理生理學(xué)機制，功能性疾病所致的便秘可分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation,STC）、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（normal transit constipation,NTC）?？梢愿鶕?jù)臨床癥狀特點對這4 種類型進行初步判斷?；谂R床癥狀特點進行功能性疾病所致便秘的初步分型，一方面有助于選擇經(jīng)驗性治療方案，另一方面對于缺乏功能性便秘相關(guān)特異性檢查（如直腸肛門測壓、結(jié)腸傳輸試驗等）的基層醫(yī)院診治功能性便秘具有提示意義。一般而言，STC 主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費力。排便障礙型便秘主要表現(xiàn)為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等。混合型便秘病人上述癥狀都存在。便秘型腸道易激綜合征（IBS）多屬于NTC,病人的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。

    肛門直腸指檢的重要性

    外科醫(yī)生較重視肛門直腸指檢，用于初步了解肛門直腸的器質(zhì)性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛瘺等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可以了解有無肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能，對于肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮、肛提肌綜合征和非特異性功能性肛門直腸疼痛等的診斷有提示意義。Tantiphlachiva 等對209 例根據(jù)羅馬Ⅲ診斷的慢性便秘病人進行了肛門直腸指診、結(jié)腸傳輸試驗、球囊逼出試驗、直腸肛管測壓，評估肛門直腸指診對于盆底肌痙攣診斷的敏感度和特異度分別達75%和87%,陽性預(yù)測值可達97%.可見在慢性便秘的診斷中直腸肛門指檢意義重大。

    腸道動力檢測手段

    除了結(jié)腸傳輸試驗和肛門直腸測壓外，球囊逼出試驗和排糞造影對于診斷便秘也很重要。球囊逼出試驗簡單、易行，反應(yīng)排便時直腸、肛管等結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性，與直腸肛管測壓的結(jié)果一致性較高，可作為功能性排便障礙的篩查方法。

    排糞造影將一定劑量的鋇糊注入直腸，在X 線下模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門直腸疾病診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊，直腸前突等。核磁共振排糞造影則能同時對比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像。對于難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)。

    判斷便秘嚴重程度

    判斷便秘病人的病情嚴重程度，有助于準確認識病情及合理選擇治療方案。根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及對生活影響的程度分為輕度、中度、重度便秘。程度輕者癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時間用藥即可恢復(fù)正常排便。重度則為便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或者對藥物治療無效。中度則介于兩者之間。

    慢性便秘的治療原則

    總的來說，慢性便秘的治療原則是進行個體綜合化治療，具體包括合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣；對明確病因者行病因治療；需長期使用通便藥維持治療者應(yīng)避免濫用瀉藥；應(yīng)嚴格掌握外科手術(shù)適應(yīng)癥，并對手術(shù)療效作出客觀預(yù)測。除此之外，調(diào)整病人的精神心理狀態(tài)非常重要。合理膳食應(yīng)增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25——35 g;每日至少飲水1.5——2.0 L.因在晨起和餐后結(jié)腸活動最活躍，建議病人在晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試排便，排便時要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習(xí)慣。對于久病臥床、運動少的老年病人，適度運動也對排便有利。

    治療藥物選擇

    選用通便藥時應(yīng)考慮藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表1）、安全性、藥物依賴性以及效價比。容積性瀉藥中歐車前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B 級以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國外已上市，將來也會在中國上市。

    睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評估與治療

    慢性便秘病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個因素也在慢性便秘的病理生理過程中發(fā)揮了重要作用。在診治早期就應(yīng)了解慢性便秘病人的精神心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和社會支持情況，分析判斷上述情況與便秘的因果關(guān)系，從而在調(diào)整生活方式和經(jīng)驗治療的同時能對上述情況進行調(diào)整。對于有睡眠障礙和精神心理異常的便秘病人，應(yīng)該給予心理指導(dǎo)和認知治療。合并明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑郁藥物治療。嚴重精神心理異常者應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神心理?？平邮軐？浦委?。

    注意特殊人群的特色治療

    老年人、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬于特殊人群，對于不同特殊人群的處理也有區(qū)別。

    老年人一般由于缺乏運動、因慢性疾病服用多種藥物而導(dǎo)致慢性便秘，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，在與相應(yīng)?？漆t(yī)生溝通后，對于可以停用且導(dǎo)致便秘的藥物應(yīng)盡量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴重便秘者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。

    孕婦需調(diào)整生活方式，如增加膳食纖維、多飲水和適當運動，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應(yīng)避免使用比沙可啶、蒽醌類瀉藥和蓖麻油。

    兒童處于學(xué)習(xí)階段，應(yīng)注意家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。

    雖然控制血糖可能對糖尿病病人的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便秘發(fā)生的原因往往是運動和進食減少，可使用阿片類藥物等。要注意預(yù)防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對此類便秘安全有效。

    分級診治策略

    針對慢性便秘應(yīng)有分級診治的意識，在降低不必要的檢查費用的基礎(chǔ)上使便秘病人得到合理有效的治療。

    簡單來說，一級診治的核心為經(jīng)驗性治療。對于年齡>40 歲，有報警征象的病人行相應(yīng)的檢查以排除器質(zhì)性病變，若存在器質(zhì)性病變，則進行相應(yīng)的治療。對于≤40 歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便秘的病人可直接進行經(jīng)驗性治療，方法為調(diào)整生活習(xí)慣、認知療法及選用合理藥物。

    一級診治中經(jīng)驗性治療無效的病人，進入二級診治。需對病人行相應(yīng)的便秘相關(guān)檢查如直腸肛管測壓、結(jié)腸傳輸試驗、球囊逼出試驗等，了解便秘類型及病人精神心理狀況，不同的便秘類型選擇相應(yīng)的方法?；旌闲捅忝貎?yōu)先選擇生物反饋治療，無效時加用瀉藥。

    三級診治主要針對二級治療無效的病人。此時需要對病人的生活習(xí)慣、精神心理狀態(tài)、直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能進行再評估，往往需要多個學(xué)科如心理科、外科等的綜合治療。外科治療一定要仔細評估手術(shù)風(fēng)險及病人獲益，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。

    廣大臨床醫(yī)師在使用新指南的過程中會積累一些心得體會并反饋一些建議和疑問，今后我們會重視這些反饋，結(jié)合慢性便秘的研究進展，進一步作出修訂，以期得出更加準確、合理和更有指導(dǎo)意義的指南供臨床使用。

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