克羅恩病是一種慢性炎癥性障礙，可以影響胃腸道的任何部位。這種疾病在年輕時(shí)最為常見，但它可以影響各年齡段人群。患者通常表現(xiàn)為遷延性腹瀉，腹痛，和體重減輕?？肆_恩病對(duì)患者的教育，工作，和社會(huì)家庭生活是一種全球性影響。整理編譯的本篇文章中，對(duì)克羅恩病的診斷，管理，和長(zhǎng)期治療提供了總結(jié)綜述。

    流行性如何？

    克羅恩病是一種特發(fā)性，慢性復(fù)發(fā)性免疫介導(dǎo)的疾病，該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，雖然這種疾病被認(rèn)為是由環(huán)境引起，并在基因易感患者中觸發(fā)。世界范圍內(nèi)克羅恩病的發(fā)病率和患病率正在增加，一項(xiàng)最近的系統(tǒng)性綜述報(bào)告顯示澳大利亞發(fā)病率最高（29.3/100000人），加拿大（20.2/100000人）和北歐（10.6/100000人）分列第二，第三。克羅恩病在那些有克羅恩病家族史（一級(jí)親屬）的人群中更可能發(fā)生，往往在20——40歲之間發(fā)病，對(duì)男女都有影響。與普通人群相比較，克羅恩病有較高的死亡率，標(biāo)準(zhǔn)化的死亡率比為1.38（95% CI 1.23——1.55）。

    臨床特點(diǎn)什么樣？

    由于病灶的廣泛性和隱蔽表現(xiàn)，診斷克羅恩病極其具有挑戰(zhàn)性。根據(jù)發(fā)病部位（表1），克羅恩病的臨床特點(diǎn)有所不同，但包括慢性腹瀉（>4周出現(xiàn)或者不出現(xiàn)血液和黏液），腹痛，和體重下降；以這些癥狀為表現(xiàn)的患者應(yīng)該開始血液檢查（圖1）。夜間排便通暢經(jīng)常發(fā)生；這一癥狀不是腸易激綜合征的特點(diǎn)，表示需要緊急檢查。非特異性癥狀例如全身乏力，發(fā)熱，和食欲不振也會(huì)經(jīng)常發(fā)生，一些患者可能表現(xiàn)出腸外表現(xiàn)（圖2）?？诏徔谇粷儯瑝木倚阅撈げ?，或結(jié)節(jié)性紅斑的出現(xiàn)會(huì)特別提示炎癥性腸病?？肆_恩病的病程具有復(fù)發(fā)和伴有炎癥反復(fù)發(fā)作緩解的特征，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥（例如狹窄和瘺管）的進(jìn)展。將克羅恩病和腸易激綜合總區(qū)分是很困難的。克羅恩病的潛伏期相當(dāng)長(zhǎng)，在確診之前可長(zhǎng)達(dá)10年。

    表1根據(jù)克羅恩病Montreal分類的臨床表現(xiàn)

    圖1在疑似克羅恩病患者中的主要臨床特征，實(shí)驗(yàn)室檢查，風(fēng)險(xiǎn)因素，和鑒別診斷

    圖2克羅恩病患者的腸外表現(xiàn)和相關(guān)的自身免疫性障礙

    如何診斷？

    克羅恩病是臨床，化驗(yàn)，放射，內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)檢查聯(lián)合診斷的結(jié)果（圖1）。最初的血液檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血色素，炎癥標(biāo)志物，維生素D水平。提示克羅恩病的典型表現(xiàn)包括炎癥標(biāo)志物水平增加（C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率），缺鐵性貧血，營(yíng)養(yǎng)素缺乏（例如較低的維生素B12和葉酸水平）。這些檢查有助于從腸易激綜合征中區(qū)分炎癥性腸病。糞便培養(yǎng)應(yīng)該對(duì)艱難梭菌，寄生蟲，或它們的卵，以及所有的腹瀉患者中進(jìn)行。

    在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，當(dāng)診斷為克羅恩病時(shí)刻采取回結(jié)腸鏡檢查和活檢。結(jié)果包括非連續(xù)的結(jié)腸或回腸炎癥。組織學(xué)特點(diǎn)顯示局灶性或者斑塊狀慢性炎癥，局灶性隱窩不規(guī)則，和肉芽腫。

    疾病發(fā)作的治療

    克羅恩病以引起疾病發(fā)作的炎癥周期為特征，有復(fù)發(fā)期和緩解期。根據(jù)疾病的位置（圖1）發(fā)作的癥狀有所不同，治療管理取決于癥狀的炎癥性（圖3）。

    表2克羅恩病緩解誘導(dǎo)和維持的藥物

    圖3克羅恩病發(fā)作的管理

    什么時(shí)候考慮手術(shù)？

    藥物治療失敗是切除手術(shù)的最常見原因。這包括纖維囊性病和穿透病變（穿孔，腹腔內(nèi)囊腫，腹腔瘺）的治療?？肆_恩病累及肛周可能需要手術(shù)治療以排除膿血或者控制肛瘺?；孛つc切除是離散終端回腸病變的一線治療，雖然吻合口復(fù)發(fā)依然常見。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的治療作用正在研究中，包括術(shù)后克羅恩病預(yù)防試驗(yàn)ISRCTN89489788），術(shù)后克羅恩內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)研究（NCT00989560）和英夫利昔單抗試驗(yàn)（NCT01190839）。

    生育能力

    炎癥性腸病的男性和女性中不能生育是常見的，通常是對(duì)于克羅恩病妊娠預(yù)后的缺乏了解而導(dǎo)致的自愿不生育。非活動(dòng)性克羅恩病患者的生育能力與那些沒有克羅恩病的人群相似，但是活性克羅恩病患者較低。孕前計(jì)劃盡量降低疾病活性是很重要的，以確保最佳的妊娠結(jié)果。

    接受盆腔手術(shù)的患者會(huì)增加不孕不育的三倍風(fēng)險(xiǎn)，或許會(huì)從生育咨詢獲益。服用甲氨蝶呤的患者應(yīng)被告知有致畸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提供詳細(xì)的避孕咨詢，在受孕前6——9個(gè)月停止治療。

    懷孕和母乳喂養(yǎng)

    炎癥性腸病通常影響生育人群年齡，患者應(yīng)該在懷孕期間被告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和治療的獲益。發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)在懷孕和非懷孕女性之間是相似的，在懷孕期間疾病的活性會(huì)影響病程。

    癌癥

    克羅恩病患者會(huì)增加小腸（標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率比40.6,95% CI 8.4——118）和結(jié)腸（1.9,0.7——4.1）惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。癌癥監(jiān)測(cè)應(yīng)該在炎癥性腸病診斷10年后開始，患者的風(fēng)險(xiǎn)分層決定持續(xù)監(jiān)測(cè)的頻率。并發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎的患者風(fēng)險(xiǎn)最大，應(yīng)該診斷后接受每年的監(jiān)控。

    骨質(zhì)疏松癥

    克羅恩病患者因間歇性使用類固醇和微量元素有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)消化內(nèi)科學(xué)會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松管理的指南中顯示，對(duì)于所有服用類固醇>3個(gè)月的患者應(yīng)該進(jìn)行骨密度掃描，指南中還建議<65歲的患者且T評(píng)分<1.5,以及年齡>65服用皮質(zhì)類固醇的患者應(yīng)該開始使用雙磷酸鹽。

    心理健康

    在克羅恩病患者中，抑郁癥是與不良預(yù)后相關(guān)的一個(gè)***風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥性腸病隊(duì)列中抑郁癥的發(fā)病率比對(duì)照對(duì)壘要高（風(fēng)險(xiǎn)比2.2,95% CI 1.64——2.95）。尿失禁和它的影響似乎抑制社會(huì)交往，并導(dǎo)致錯(cuò)誤的生活事件。醫(yī)生們必須注意克羅恩病患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)提供心理支持。