該病例說明，一例有胰島素瘤的病人可以因發(fā)作性和不明確的癥狀就診，需要仔細關(guān)注其病史。檢出低血糖與病人的癥狀相關(guān)，使我們將鑒別診斷重點放在了低血糖的內(nèi)源性和外源性原因上，并且檢測最終證實是胰島素瘤。

　　低血糖癥狀通過腎上腺素能**和神經(jīng)低血糖癥發(fā)生。對低血糖產(chǎn)生的交感神經(jīng)腎上腺素能反應可導致出汗、焦慮、震顫和心悸1,2。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)被剝奪葡萄糖（的供給）時，其結(jié)果有可能包括行為改變、意識錯亂、遺忘、無力、疲乏、抽搐、構(gòu)音困難、意識喪失、視覺模糊，甚至復視（發(fā)生于該病人）。因為血糖水平低可發(fā)生在沒有共存病的人群中，所以很重要的是，低血糖的診斷應基于以下的病歷記錄：低的血糖水平與低血糖癥狀（在使用葡萄糖后消失）相關(guān)，正如惠普爾最初描述的一樣3。

　　將低血糖病分類為空腹或餐后低血糖可有助于集中鑒別診斷，但它也不是沒有例外1,4,5。胰島素瘤通常與空腹低血糖有關(guān)，但餐后癥狀也可發(fā)生。胰島細胞的胰島細胞增生癥（有可能發(fā)生于曾接受過胃旁路手術(shù)的病人中）經(jīng)常表現(xiàn)為餐后低血糖，但在這些病人中也可發(fā)生空腹低血糖。最近來自梅奧醫(yī)院的一項分析報告，僅在73%的病例中，空腹低血糖是胰島素瘤的唯一特征；在21%的病例中，空腹和餐后狀態(tài)期間均發(fā)生了低血糖，并且在6%的病例中僅在餐后發(fā)生了低血糖5。在有癥狀和血糖水平＜55 mg/dl的情況下，檢測胰島素和C-肽（水平）可證明是否有不相稱的內(nèi)源性胰島素分泌。循環(huán)中的酮類檢測不到以及對靜脈（注射）胰升血糖素有強烈的血糖反應，均支持由胰島素或**介導的低血糖的診斷。在99%有胰島素瘤的病人中，空腹低血糖可發(fā)生在禁食72小時以內(nèi)。在大約三分**的病人中，空腹低血糖發(fā)生在（禁食）最初的24時內(nèi)4,6,7。

　　胰島素瘤是低血糖的不常見原因（估計的發(fā)生率為4例/100萬人－年8），胰島素瘤通常起源于一個小的胰腺良性β細胞腫瘤。正如在該病例中舉例說明的一樣，許多有胰島素瘤的病人在診斷以前有神經(jīng)低血糖癥狀數(shù)月至數(shù)年，而且很多病例被誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病9。即使在生化（檢查）確認以后，對胰島素瘤的定位也可能具有挑戰(zhàn)性，因為80%以上胰島素瘤的直徑＜2 cm。標準的影像技術(shù)（例如CT和MRI）的檢出率為70%～85%，而生長抑素受體閃爍顯像可檢出約50%的病例10,11。單純采用內(nèi)鏡超聲檢查可檢出57%～94%的胰島素瘤病例（取決于胰島素瘤在胰腺內(nèi)的位置）。當它與CT聯(lián)合應用時的檢出（率）可接近100%。內(nèi)鏡超聲檢查也可被用來指導細針抽吸（活檢）12。有前景的數(shù)據(jù)提示，采用氟-18-L-二羥苯丙氨酸（18F-DOPA）正電子發(fā)射體層攝影的檢出率優(yōu)于使用CT或MRI時的檢出率13。當一個胰島素瘤不能用無創(chuàng)方法定位時，肝靜脈取樣的動脈內(nèi)鈣**試驗可能有助于定位14。

　　手術(shù)切除是通常的治療。一項大的病例系列研究顯示，手術(shù)切除后20年的復發(fā)危險為：在沒有MEN-1的病人中為7%以及在有MEN-1的病人中為21%8。藥物療法和膳食調(diào)節(jié)應被用于有癥狀并懷疑該診斷的病人以及等待手術(shù)的病人。對于有手術(shù)禁忌證的病人和有不能切除病變的病人，藥物療法和膳食調(diào)節(jié)也是長期的療法。治療該病的簡單方法包括靜脈使用葡萄糖，避免長時間禁食，以及頻繁攝入富含碳水化合物的零食。二氮嗪是一種抗高血壓藥，該藥可通過**鉀從β細胞流出，從而阻止細胞的鈣流入，來抑制胰島素的分泌15。使用的劑量為200～600 mg/d時，二氮嗪有可能有效減輕低血糖而不良反應極少。其他可能的治療選擇包括生長抑素受體配體、干擾素α和哺乳動物雷帕霉素靶點（mTOR）抑制劑。然而，支持這些療法有效性和長期安全性的數(shù)具有限。

　　該病例強調(diào)許多低血糖表現(xiàn)的非特異特性，這可以解釋其診斷和治療經(jīng)常延誤的原因。一旦根據(jù)惠普爾三聯(lián)征辨別出低血糖，恰當?shù)恼{(diào)查就可以確定原因并指導治療。在該病例，檢測使我們發(fā)現(xiàn)并切除了一個胰島素瘤，而且（病人）有一個好的臨床轉(zhuǎn)歸。

    相關(guān)專題鏈接：易被誤診為精神分裂癥的胰島素瘤