在應(yīng)用利巴韋林過程中，常常遇到貧血的問題。接受治療的丙型肝炎患者發(fā)生貧血的主要原因是雙重性的：第一是溶血的過程，即由利巴韋林引發(fā)的紅細胞突然溶 解；第二是由于擾素引起的骨髓抑制，這是為了預(yù)防利巴韋林引起的貧血，機體產(chǎn)生反應(yīng)——發(fā)生骨髓抑制。所以是兩種藥物，兩種誘導(dǎo)機制。
 

    近期發(fā)表在《Gastroenterology》的一項隨機、開放實驗顯示：減少利巴韋林劑量應(yīng)該作為丙肝治療后貧血的首選方法。此型丙肝治療使用了干擾素、利巴韋林和波西浦普偉。研究者德克薩斯州健康研究中心的肝臟協(xié)會會長及同事報道：兩種貧血控制策略--利巴韋林減量和使用促紅細胞生成素在使病人獲得持續(xù)病毒應(yīng)答上差不多，兩組的差別不到1%.具體內(nèi)容：Gastroenterology 2013 Nov;145（5）：1035-1044.

Study design and patient disposition.

    研究設(shè)計

    這項研究2009年12月開始，2011年10月結(jié)束，期間比較了兩種方法在治療500例慢性肝炎患者的不同。治療期間患者使用了3種藥物：干擾素1.5 mcg/kg每周、利巴韋林600-1400 mg每天、波西普偉800 mg一天3次（干擾素和利巴韋林使用4周后，波西普偉延長另外24或44周）。他們平均年齡大約50歲，33%為男性，77%為白人，18%為黑人，91%病毒載量超過400,000 IU/mL,大約90%是美國人，剩下的是加拿大和歐洲人。這500病人被隨機分成2個治療組，一組接受紅細胞生成素（每周40,000 IU皮下注射），另一組接受利巴韋林減量治療（每天減200mg或?qū)τ诿刻旖邮?400mg的患者減400mg）。如果患者的血紅蛋白掉到7.5 g/dL或更低，此類患者將會被剔除研究。
 

    End of treatment response, SVR rates, and relapse rate

    研究結(jié)果

    持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率（治療后血液24周之內(nèi)找不到HCV RNA）在接受利巴韋林減量的患者中是71.5%,而接受促紅細胞生成素的患者是70.9%.有187位患者并沒有出現(xiàn)貧血，他們的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率是40.1%.本研究中有好多患者因為不良事件未能持續(xù)治療。有64位患者完成了治療，他們的持續(xù)病毒學(xué)緩解率是89%.總的持續(xù)病毒學(xué)緩解率是63%.

    這兩個治療組所發(fā)生的不良事件差不多。其中主要有貧血、疲乏、惡心和最常見的頭痛。嚴重不良事件在利巴韋林減量治療組的發(fā)生率是16%,在促紅細胞生成素治療組是13%.在促紅細胞生成素治療組出現(xiàn)了好多栓塞。有一例患者接受利巴韋林治療后死亡，一例在終止治療后3周突發(fā)心臟病死亡。

    結(jié)論

    對于肝臟纖維化和硬化的患者有不同的血紅蛋白監(jiān)測推薦。減少利巴韋林劑量應(yīng)該作為控制肝炎治療后貧血首選的干預(yù)措施。如果血紅蛋白低于10 g/dL,那么次要干預(yù)措施像促紅細胞生成素、紅細胞輸注和干擾素減量就需要考慮了。另外更重要的是，患者接受的利巴韋林劑量不得低于治療劑量的50%.

    這項開放實驗也有它的不足之處，結(jié)果是否適和其它肝炎的治療不得而知。但作者指出這項研究結(jié)果特別適應(yīng)于接受利巴韋林、干擾素治療的肝炎患者。

    知識鏈接》》》丙肝抗病毒治療中貧血

    病毒性肝炎慢性丙型的治療經(jīng)歷了三個重大的里程碑：第一個里程碑是：應(yīng)用短效干擾素治療慢性丙型肝炎；第二個里程碑是短效干擾素加利巴韋林治療慢性丙型肝炎；第三個里程碑是長效干擾素加利巴韋林治療慢性丙型肝炎。利巴韋林的應(yīng)用使干擾素的有效率大約提高10%——20%,且明顯減少丙肝的復(fù)發(fā)率。

     貧血是利巴韋林暴露的一個標志。有數(shù)據(jù)明確顯示，如果在治療期間發(fā)生貧血，患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和治愈丙型肝炎的幾率增加。所以不必一發(fā)生貧血就停止治療。如果患者發(fā)生癥狀性貧血，有兩種方法，一種是添加促紅細胞生長因子，如阿法依伯汀，通過藥理學(xué)干涉方法補償性的治療貧血。第二種方法，降低利巴韋林和（或）干擾素的用量。事實上，減量療法更好一些，因為當(dāng)你加用促紅細胞生長因子后，你的治療費用和不良反應(yīng)都將增加。減量療法會減輕不良反應(yīng)。分析顯示在病毒轉(zhuǎn)陰之后進行減量治療，這對于獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的影響非常小。但在病毒轉(zhuǎn)陰之前避免減量治療，因為對于多數(shù)患者，這樣會削弱其病毒轉(zhuǎn)陰的能力，或者會延遲轉(zhuǎn)陰時間。如果患者病毒已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，并且發(fā)生了不良反應(yīng)，最好的解決方法是減少劑量，病毒轉(zhuǎn)陰之后，影響非常小的。

    如果貧血嚴重，需暫時停用利巴韋林，待提升后在監(jiān)測下應(yīng)用。