鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)、骨骼成分和結(jié)構(gòu)的改變、血管及軟組織鈣化是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥，上述這組病理生理變化被統(tǒng)稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國CKD-MBD的認(rèn)知率、治療率和達(dá)標(biāo)率較低，與大城市相比，二、三線城市的防止工作相對滯后。鑒于目前源于中國的CKD-MBD 研究很有限，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組通過借鑒和引證國外的指南和文獻(xiàn)制定了《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》(以下簡稱：指導(dǎo))，旨在普及CDK-MBD的一些基本概念和相關(guān)知識，并對臨床診斷和治療提出可供參考的意見和建議，以期促進(jìn)我國CKD-MBD防止水平的提高。此外，專家組希望通過臨床實(shí)踐對該診治指導(dǎo)進(jìn)行驗(yàn)證，并針對實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題開展相關(guān)臨床研究，為制定基于我國臨床實(shí)踐的診治指南奠定基礎(chǔ)。本版邀請國內(nèi)腎病領(lǐng)域?qū)＜遥椭笇?dǎo)中的亮點(diǎn)及活性維生素D(VitD)在該領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行闡述，以饗讀者。

　　四川省人民醫(yī)院王莉《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》亮點(diǎn)解讀,降低高血磷--CKD-MBD防止的關(guān)鍵

　　CKD患者常常并發(fā)嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致骨折，骨質(zhì)疏松，心臟瓣膜、血管和軟組織等鈣化和死亡率增加等各種臨床不良事件。因此，控制CKD患者鈣磷代謝紊亂具有非常重要的臨床意義。

　　腎臟對磷的濾過能力下降導(dǎo)致其在體內(nèi)潴留是CKD患者發(fā)生高磷血癥的最根本原因。腎小球率過濾(GFR)低于60 ml/(min?1.73m2)時(shí)，患者即可出現(xiàn)尿磷排泄減少，血磷升高。而高磷血癥又促使骨吸收增加，導(dǎo)致磷進(jìn)一步從骨骼釋放到細(xì)胞外液。

　　高磷血癥廣泛存在于CKD 4~5期，尤其是維持性透析患者中。指導(dǎo)建議：對于CKD 3~5 期患者，血清磷應(yīng)維持在正常范圍(0.87~1.45 mmol/L);CKD 5D期患者，應(yīng)降低升高的血清磷水平，并將其維持在1.13~1.78mmol/L。

　　磷的主要來源是飲食，因此控制飲食中磷的攝入對預(yù)防和治療高磷血癥非常重要，限制磷攝入的措施包括：限制攝入蛋白質(zhì)的總量;選擇適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)種類與來源;限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。指導(dǎo)建議：對于CKD 3~5期非透析患者，如血磷超過正常范圍，應(yīng)首先限制飲食磷攝入;CKD 5D期患者，如血磷超過目標(biāo)值，應(yīng)限制飲食磷攝入(800～1000 mg/d)。

　　**總醫(yī)院,蔡廣研.透析治療方案調(diào)整：治療CKD患者鈣磷代謝紊亂的有效措施

　　指導(dǎo)指出，透析治療是CKD 5D 期患者賴以生存的治療方式，充分的透析不僅幫助患者清除多余水分及各種代謝廢物，還可以促進(jìn)患者實(shí)現(xiàn)水和溶質(zhì)平衡。近年研究發(fā)現(xiàn)，透析液離子成分的調(diào)整及透析處方的改變有助于改善患者鈣磷代謝紊亂。因此，對于CKD 5D 期患者，在充分透析的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的透析治療方案的調(diào)整也是治療其鈣磷代謝紊亂的一種措施。

　　有研究表明，常規(guī)使用的鈣離子濃度為1.75 mmol/L的透析液僅適合透析前低血鈣的患者，而對于透析前血鈣水平不低的患者常常造成透析后高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化。對于腹膜透析患者，有研究發(fā)現(xiàn)，使用1.75 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)鈣離子濃度的透析液雖然可以補(bǔ)鈣降磷以及糾正低鈣血癥，但透析后高鈣血癥的發(fā)生更為普遍，從而增加轉(zhuǎn)移性鈣化及死亡率風(fēng)險(xiǎn)。

　　鑒于上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)建議：①CKD 5D 期常規(guī)血液透析治療的患者使用鈣離子濃度為1.25~1.50mmol/L(2.5~3.0 mEq/L)的透析液，CKD 5D 期腹膜透析患者使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)的腹透液;②對于CKD 5D 期血液透析患者，可以增加透析頻率和透析時(shí)間來更有效地清除血磷。

　　浙江省第一醫(yī)院,陳江華:腎移植受者相關(guān)骨病的治療

　　腎移植受者常常出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨異常，原因包括：①移植前就存在CKD-MBD;②移植后腎功能處于慢性腎病階段;③收到移植后激素等藥物治療的影響。其中，移植后MBD是影響腎移植受者預(yù)后的重要因素。

　　指導(dǎo)指出：腎移植術(shù)初期過后，患者血清鈣、磷以及iPTH水平的監(jiān)測頻率取決于以上生化指標(biāo)的異常程度以及CKD 的進(jìn)展速度。建議的監(jiān)測時(shí)間間隔見表1。

　　對上述生化指標(biāo)出現(xiàn)異常患者的處理，指導(dǎo)建議根據(jù)CKD 3~5 期MBD患者的處理方案執(zhí)行;對于腎移植患者中出現(xiàn)的Vit D缺乏和不足，指導(dǎo)則建議參照CKD 相應(yīng)分期人群的治療策略加以糾正。

　　關(guān)于腎移植受者相關(guān)骨病的治療，指導(dǎo)明確指出，腎移植術(shù)后應(yīng)用Vit D(含活性Vit D)可能對預(yù)防患者骨密度(BMD)降低有益處。此外，雖然指導(dǎo)對腎移植受者相關(guān)骨病的藥物長期治療方案沒有提供指導(dǎo)意見，但列舉的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，活性Vit D及其類似物可在改善骨代謝之外，改善移植腎的免疫調(diào)節(jié)作用，從而降低排異的發(fā)生率并改善移植腎長期預(yù)后。

　　中日友好醫(yī)院,張凌:CKD患者PTH靶目標(biāo)理想范圍的探討

　　SHPT 是CKD 常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。PTH 分泌增加可通過多種途徑升高CKD 患者的心血管死亡率和全因死亡率。

　　大量文獻(xiàn)表明，明顯升高的iPTH 水平與透析患者死亡率上升相關(guān)。然而，目前對于CKD 患者PTH靶目標(biāo)的理想范圍尚存爭議，各大指南的界定也有所不同(表2)。

　　中國目前有關(guān)CKD-MBD的隨機(jī)對照研究尚缺，指導(dǎo)關(guān)于PTH靶目標(biāo)的推薦與KDIGO 指南一致。同時(shí)，指導(dǎo)列舉了多項(xiàng)有關(guān)PTH理想范圍的循證證據(jù)。納入25588例血液透析患者的DOPPS 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)iPTH>600 pg/ml 時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;而當(dāng)iPTH水平控制在101~300 pg/ml時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)則降到最低。CORES 研究對16173 例血液透析患者的iPTH 水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 時(shí)全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其當(dāng)iPTH 低于50 pg/ml 和高于800 pg/ml時(shí)更為明顯。特別要指出的是，該研究結(jié)果顯示，當(dāng)iPTH>300 pg/ml 時(shí)，患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯增加(P<0.05)。參加該研究的所有中心均使用了相同的iPTH 檢測試劑盒以避免檢測方法偏倚。其他較大樣本的研究結(jié)果顯示，與CKD 患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)的iPTH 水平在400~500 pg/ml 之間(表3)。上述差異可能與檢測方法不同及檢測時(shí)間有關(guān)，大多數(shù)試驗(yàn)未提供檢測試劑盒的詳情，但仍可看出高死亡風(fēng)險(xiǎn)的iPTH 水平大致在正常上限的10 倍左右。因此，基于觀察性研究的結(jié)果和PTH 檢測存在的干擾因素，KDIGO工作組將PTH靶目標(biāo)設(shè)定為正常上限的2~9倍這一較寬泛的范圍。

　　上海長征醫(yī)院,梅長林:繼發(fā)性SHPT的治療：合理使用活性Vit D及其類似物

　　活性Vit D 及其類似物(如：骨化三醇)是目前治療SHPT 的常用藥物。今年發(fā)表于《美國腎臟病學(xué)雜志》(Am J Nephrol 2013，37：239)的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，活性Vit D及其類似物治療與降低CKD患者，尤其是伴有繼發(fā)性SHPT患者的死亡率有關(guān)。

　　指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)：對于CKD 3~5 期非透析患者，在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎(chǔ)上，如果iPTH 進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性Vit D及其類似物治療;對于CKD 5D 期患者，如果iPTH 水平升高超過目標(biāo)值，建議使用活性Vit D及其類似物治療。如果iPTH 在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整活性Vit D 治療，以避免iPTH 超出目標(biāo)范圍。CKD 3~5 期非透析患者，建議首次使用活性Vit D 及其類似物時(shí)從小劑量開始;CKD 5D 期患者，在目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢者，建議開始使用小劑量活性VitD及其類似物，如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量的活性Vit D 及其類似物治療。建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對活性Vit D及其類似物進(jìn)行劑量調(diào)整。

　　目前，口服骨化三醇是治療慢性腎臟疾病合并繼發(fā)性SHPT的優(yōu)選。