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胰島素治療妊娠期糖尿病的原則

2015-03-03 18:33 閱讀:2470 來源:醫(yī)學界內分泌頻道 作者:學**涯 責任編輯:學海無涯
[導讀] 對于妊娠糖尿病,由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證,因此,妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。此時,對于少數血糖仍然控制欠佳的患者,就應及時給予胰島素治療。

    隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,越來越多的女性在妊娠期發(fā)生糖尿病,據統(tǒng)計,我國妊娠糖尿病的發(fā)病率高達10%.而一旦血糖控制不佳,無論對孕產婦還是胎兒均會造成嚴重危害,因此,一定要重視對妊娠期的血糖控制。對于妊娠糖尿病,首先應進行飲食及運動治療,通過生活方式干預,大多數患者血糖都能控制良好,但也有少數患者血糖仍然控制欠佳,此時,就應及時給予胰島素治療。由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證,因此,妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。下面,筆者就妊娠糖尿病的有關問題,特別是妊娠期胰島素的應用做一簡述:

    一、糖尿病對妊娠的影響

    妊娠期的糖尿病分兩種情況:“妊娠糖尿病(GDM)”和“糖尿病合并妊娠”,前者孕前無糖尿病史,一般是在妊娠晚期(孕24——28周)發(fā)生血糖升高,隨著分娩的結束,大多數患者的血糖可以逐漸恢復正常;而后者在懷孕前即患有糖尿病,懷孕后血糖出現明顯波動,如果不加控制,產后高血糖將持續(xù)發(fā)展。妊娠糖尿?。℅DM)非常常見,大約每4——5個孕婦中就有一個屬于妊娠糖尿病。

    無論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。包括HAPO研究(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study)在內的多項國內外研究證實:妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關。妊娠期高血糖若未得到良好的控制,將會對母嬰雙方造成許多嚴重不良影響:

    糖尿病對胎兒的影響:妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發(fā)育,嚴重時可導致胎兒畸形;妊娠中、后期高血糖將顯著提高巨大兒(體重≥4千克)、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率,增加胎兒及新生兒死亡率。

    糖尿病對孕婦的影響:未經控制的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產、妊娠并發(fā)癥(如妊高癥、妊娠子癇、羊水過多等)、難產、死產發(fā)生率。

    二、妊娠糖尿病的診斷標準

    歷時7年的HAPO研究證實:血糖升高對母嬰妊娠結局產生不良影響,并且這種影響隨血糖升高呈連續(xù)性增加。即使血糖輕度升高而未達到以往認為的異常水平,其負面作用仍然存在。根據HAPO研究成果,美國糖尿病協會(ADA)于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準,新標準規(guī)定:空腹血糖大于5.1mmol/L,服用75克葡萄糖后,1小時血糖大于10mmol/L,2小時血糖大于8.5mmol/L.三點中只要其中任意一點異常即可診斷為“妊娠糖尿病”.與舊標準相比,一是新的診斷標準下調;二是由過去的“兩步法”改為目前的“一步法”.

    三、妊娠期的血糖控制目標

    由于妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關,為了給胎兒的生長發(fā)育提供一個良好的環(huán)境,妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格,具體控制目標如下:空腹及餐前血糖3.3——5.3mmol/L,餐后1小時血糖4.4——7.8mmol/L,餐后2小時血糖4.4——6.7mmol/L,夜間血糖4.4——6.7 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)可能盡量控制在6.0%以下。此外,在整個妊娠期間,還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。

    四、所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎?

    并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實上,大多數GDM患者只是表現為餐后血糖輕度升高,通過合理的飲食調整(如分餐)和適當的運動治療(如飯后散步),都能將血糖控制在滿意范圍。

    大多數妊娠糖尿病患者,隨著分娩的結束,血糖隨之恢復正常,可以停用胰島素,因此,妊娠糖尿病患多數不需要終身使用胰島素。但是,妊娠糖尿病患者需要認識到,即便血糖回復正常,自身將來發(fā)生糖尿病的風險仍然會明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者,有1/3——1/4的人,在將來會出現糖尿病。因此。在生完孩子后,應該注意增加鍛煉和飲食控制,改善生活方式,保持適當的體重(正常體重Kg = 身高cm-105)。只有平時加強預防,才能減少將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風險。

    五、妊娠期胰島素應用注意事項

    1、胰島素使用宜早不宜晚,以便使血糖控制盡快達標,減少高血糖對母嬰的危害;2、治療方案、用藥劑量應當個體化,因人、因時而異,妊娠中、晚期需適當增加胰島素用量,而隨著分娩結束,胰島素也要隨之相應下調;3、從小劑量起始,根據不同妊娠時期的血糖監(jiān)測結果,循序漸進地增加胰島素用量;4、胰島素用量分配:早餐前>晚餐前>中餐前;3、每次調整劑量的幅度為2——4U,距離血糖達標值越近,調整的幅度越?。?、劑量調整應依據血糖總體變化趨勢,而不是某一次的血糖數值;5、優(yōu)先調整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量;6、劑量調整不宜太頻繁,每次調整后應觀察2——3天判斷療效;7、對于空腹血糖升高的患者,不宜盲目增加夜間睡前中、長效胰島素的劑量。一定要先監(jiān)測夜間凌晨的血糖,看看患者夜間是否發(fā)生過低血糖?如果夜間無低血糖發(fā)生,則應增加晚上睡前胰島素的劑量;如果夜間有低血發(fā)生,則應減少晚上睡前胰島素的劑量;8、胰島素治療必須建立在生活方式調整的基礎之上。在胰島素治療期間,無論是進食量,運動量以及情緒都要保持相對穩(wěn)定,據此摸索全天血糖波動的規(guī)律性,調節(jié)胰島素的劑量。

    六、妊娠期血糖監(jiān)測需要注意什么?

    妊娠期間,隨著妊娠月份的增加,孕婦血糖會逐漸升高,因此,需要加強血糖監(jiān)測,及時指導調整胰島素用量。自我血糖監(jiān)測包括空腹、餐后2小時、睡前以及夜間的血糖。監(jiān)測頻率視具體情況而定,一般說來,血糖波動越大,病情越不穩(wěn)定,監(jiān)測頻率越高,反之,可減少血糖監(jiān)測次數。

    需要注意的是,由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降,在血糖正?;蛑皇禽p度升高時,尿糖也可以呈陽性,因而其尿糖結果難以準確反應血糖水平,如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量,很容易引起低血糖反應。所以,妊娠期的糖尿病病人,一定要以血糖為標準來調整胰島素用量。


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