成像

    獲得雙手和雙足平片很重要，因為類風濕性關節(jié)炎常累及雙手和雙足小關節(jié)。請求進行雙足 x 光照相即使對無足部癥狀的患者也有價值，因為侵蝕會在病程早期發(fā)生在雙足。

    多達 70% 的類風濕關節(jié)炎早期患者的平片可能正常，或者可能只顯示出軟組織腫脹或關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。平片通常只能揭示結構性損壞，而不能發(fā)現(xiàn)早期炎癥性變化。

    類風濕性侵蝕呈現(xiàn)出邊緣性，因為首先被侵蝕的是位于關節(jié)邊緣的骨骼“裸區(qū)” 隨著軟骨被破壞，關節(jié)間隙逐漸變窄。侵蝕性變化要花一定時間才會出現(xiàn)，可通過平片檢測出來，但 90% 以上的患者在癥狀發(fā)生后兩年內(nèi)即可在平片上觀察到侵蝕證據(jù)。

    磁共振成像 （MRI） 的出現(xiàn)使研究類風濕性關節(jié)炎極早期的炎癥性變化成為可能，例如：

    • 滑膜炎

    • 積液

    • 骨髓水腫。

    癥狀發(fā)生后四個月時即可通過 MRI 觀察到侵蝕，四周時即可觀察到侵蝕的前兆。

    MRI 可用于疑似類風濕性關節(jié)炎且平片正常的患者，以確定是否存在滑膜炎或侵蝕，但是這項檢查較昂貴，對于這種指征應用不廣泛，并且檢查時間也很長。

    超聲檢查也可檢測活動性炎癥性變化，例如滑膜炎和滑膜血流增多（多普勒超聲檢查），這項檢查在檢測侵蝕性變化方面比平片更敏感。這項檢查很便宜，不會造成創(chuàng)傷，且不存在電離輻射危險。

    未來幾年，采用床邊診斷超聲波來診斷早期類風濕性關節(jié)炎的風濕病科醫(yī)生會大大增加。

    鑒別診斷

    此表列出了一些可能與類風濕性關節(jié)炎混淆的常見病癥以及顯著鑒別特征。

    我應該將哪類患者轉診給專科醫(yī)生診斷？

    蘇格蘭學院聯(lián)盟指南網(wǎng)絡 （Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN） 指南建議轉診炎癥性關節(jié)癥狀持續(xù)六至八周以上的患者。

    一項基于早期轉診指南（由風濕病科專家制定）的證據(jù)建議，對于具有下列特征的患者，應懷疑類風濕性關節(jié)炎：

    • 三個關節(jié)腫脹

    • 跖趾關節(jié)或掌指關節(jié)受累

    • 清晨僵直 ≥30 分鐘。

    炎癥標記物正常、血清學檢查陰性以及放射照相中未觀察到侵蝕現(xiàn)象不應該耽誤將患者轉診給風濕病科醫(yī)生或開始 DM** 治療。

    一名 37 歲的女性，因出現(xiàn)廣泛性關節(jié)疼痛四個月，伴發(fā)持續(xù)一小時的晨僵和雙手小關節(jié)腫脹，前來就診。未注意到其它全身性癥狀。

    大概在就診前兩周，她的全科醫(yī)生推測她的雙手患滑膜炎，給她開了 30 mg/天潑尼松龍。此后她的癥狀得到很大好轉。

    前來就診時已不存在滑膜炎跡象。兩周前檢查時，炎癥標記物正常，類風濕因子和抗核抗體呈陰性。雙手和雙足平片均在正常范圍內(nèi)。

    在下列陳述中，哪一項是正確的？

    a 此例患者患纖維肌痛，因為所有檢查結果均正常

    b 類風濕因子檢查呈陰性說明不可能為類風濕性關節(jié)炎

    c 許多類風濕性關節(jié)炎早期患者的炎癥標記物可能正常

    d 約 20% 的類風濕性關節(jié)炎早期患者的平片顯示正常

    a. 此例患者患纖維肌痛，因為所有檢查結果均正常

    應在逐漸減少潑尼松龍劑量后再次對患者進行檢查，因為滑膜炎的客觀指征可能被潑尼松龍抑制。未確定診斷時開始口服潑尼松龍治療絕不是個好主意。

    b. 類風濕因子檢查呈陰性說明不可能為類風濕性關節(jié)炎

    多達 60% 的類風濕性關節(jié)炎早期患者的類風濕因子檢查結果可能正常。

    c. 許多類風濕性關節(jié)炎早期患者的炎癥標記物可能正常

    炎癥標記物濃度升高會支持炎癥性關節(jié)疾病診斷，但是炎癥標記物正常無法排除患病的可能性。

    d. 約 20% 的類風濕性關節(jié)炎早期患者的平片顯示正常

    多達 70% 的類風濕性關節(jié)炎早期患者的平片可能正常。