UKPDS研究是一項(xiàng)強(qiáng)化降糖的里程碑式的研究。研究顯示，強(qiáng)化降糖可使微血管事件顯著下降，而大血管事件（心肌梗死）無(wú)明顯下降。ADVANCE研究顯示，強(qiáng)化降糖組和常規(guī)降糖組大血管獲益無(wú)顯著差異。VADT研究也顯示強(qiáng)化血糖控制未帶來(lái)大血管獲益。ACCORD研究顯示，強(qiáng)化組和常規(guī)組一級(jí)終點(diǎn)無(wú)顯著性差異，前者可能增加全因死亡率。

    然而UKPDS研究的30年隨訪數(shù)據(jù)顯示，最初的強(qiáng)化降糖組心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生顯著下降，提示早期血糖控制帶來(lái)長(zhǎng)久受益。強(qiáng)化降糖有“記憶效應(yīng)”嗎？郭藝芳教授指出，30年隨訪數(shù)據(jù)結(jié)論的證據(jù)力度并不能等同于其他的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。首先，UKPDS主體研究結(jié)束后對(duì)受試者治療方案不再約束；第二，在十年延長(zhǎng)期隨訪中，前五年要求門診隨訪，對(duì)不能到醫(yī)院者進(jìn)行每年問(wèn)卷調(diào)查，后五年則全部采用問(wèn)卷式調(diào)查方法。因此，延長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證據(jù)力度較小。2014年公布的ADVANCE-ON研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖組與標(biāo)準(zhǔn)降糖組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異；腎臟性死亡與嚴(yán)重視網(wǎng)膜并發(fā)癥亦未呈現(xiàn)明顯差異；降壓治療卻顯示出了“記憶效應(yīng)”,強(qiáng)化降壓組患者呈現(xiàn)出了持久的獲益。

    通過(guò)回顧分析，郭藝芳教授指出，我們不能過(guò)于簡(jiǎn)單地判斷強(qiáng)化降糖是否有“記憶效應(yīng)”.

    目前，被寄予厚望的DPP-4抑制劑未被證實(shí)心血管獲益，相關(guān)的研究包括VIVIDD（維格列?。?、SAVOR（沙格列汀）以及EXAMINE（阿格列?。?。

    四、合理解讀臨床研究

    目前能夠支持降糖治療的心血管獲益的研究有下列三項(xiàng)：DCCT、UKPDS延長(zhǎng)期隨訪和UKPDS 35.郭藝芳教授分析了這幾項(xiàng)研究的局限性。

    （1）DCCT:1型糖尿病，不應(yīng)相互引用。

    （2）UKPDS延長(zhǎng)期隨訪：干擾因素多，證據(jù)力度不足。

    （3）UKPDS 35:研究顯示，HbA1c每降低1%,心肌梗死發(fā)生率可降低14%.但該研究是一個(gè)數(shù)學(xué)模型，并非干預(yù)試驗(yàn)。

    到目前為止，沒有一種降糖藥物被證實(shí)能夠有效改善2型糖尿病患者的心血管預(yù)后。

    五、探索，永不停止……

    目前TECOS、CANVAS、EXSCEL、LEADER、CAROLINA、ACE、GLINT等十幾項(xiàng)研究還在繼續(xù)探索這一問(wèn)題。涉及的藥物包括DPP-4抑制劑、GLP-1、SGLT-2抑制劑、AGI、二甲雙胍等。

    小結(jié)：現(xiàn)有證據(jù)告訴我們什么？

    √ 降糖治療不僅必要，而且重要，反對(duì)“降糖無(wú)益論”.

    √ 強(qiáng)化血糖控制與心血管受益之間的關(guān)系尚不明確。

    √ 平穩(wěn)安全適度降糖、積極降壓、積極應(yīng)用他汀降膽固醇、合理應(yīng)用阿司匹林、強(qiáng)化生活方式干預(yù)是改善糖尿病患者大血管預(yù)后的有效措施。