精神病性抑郁（Psychotic depression，PD）在國際疾病分類第10版（ICD-10）和美國精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）均有描述，這一劃分具有明顯的治療學意義。PD在經(jīng)典分類中特指具有精神病性癥狀（如伴有幻覺、妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵）的抑郁發(fā)作，它是抑郁癥的一種亞型?？赡苡捎谠\斷標準不同，精神病性癥狀的界定差異和人種差異等原因，伴精神病性癥狀的抑郁癥患者占總體抑郁癥患者的比率國內(nèi)報道為5%～38%，國外為20%～33%，但是由于這部分患者很多并不表現(xiàn)出認知困難和妄想，甚至否認有自殺的傾向，導致PD診斷困難而往往得不到有效的治療。即使作出了正確的診斷，很多患者也未能接受及時有效的治療。同時PD也是一種難治性的精神障礙，不同的PD患者對標準的治療手段可能表現(xiàn)出不同的反應，筆者對此歸納如下。

　　1 單獨抗精神病藥或抗抑郁藥治療

　　第2代的抗精神病藥如利培酮和奧氮平等，對PD有一定療效。在一項對123例患者為期6周的多中心雙盲平行分組實驗，比較了利培酮與聯(lián)合氟哌啶醇和阿米替林的療效。盡管聯(lián)合用藥顯示稍高的顯效率，但是利培酮治療組的簡明精神病評定量表（BPRS）和躁狂量表（BRMS）減分率也分別達到37%和51%。另有報道，1例PD患者在聯(lián)合氟西汀和三氟噻噸治療無效后，改為氟西汀、三氟拉嗪及電休克的聯(lián)合治療也無效，最后單獨使用利培酮1周后，精神病性癥狀和情緒障礙有明顯改善，且無不良反應。提示在其它治療手段無效，利培酮可能有效。單獨奧氮平對PD患者也有成功案例，在單獨使用奧氮平治療后，PD患者的癥狀有明顯改善。

　　除阿莫沙平，單獨三環(huán)類抗抑郁藥通常對PD患者無效。阿莫沙平是含抗精神病藥克塞平和抗抑郁藥氯哌氧卓結構的三環(huán)類藥物，具有抑制5-HT和DA功能，以至人們認為它是一種非典型的抗精神病藥。抗精神病類藥在治療PD患者時有發(fā)生錐體外系不良反應的風險，某些臨床醫(yī)生和患者會盡量避免使用這類藥物。

　　雖然選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）治療PD的確切機制還未闡明，但是已有諸多研究報道單獨使用SSRIs對抑郁和精神病性癥狀均有療效。如氟伏沙明治療PD患者，顯效率和聯(lián)合用藥及電休克療效相似。一項雙盲實驗以舍曲林和帕羅西汀治療妄想性抑郁患者，結果舍曲林和帕羅西汀的顯效率分別為75%和46%。但是在日本使用氟伏沙明和舍曲林治療的1例PD患者中，在使用氟伏沙明后精神病性癥狀有所改善，轉為舍曲林治療時病情出現(xiàn)惡化，重新使用氟伏沙明后又好轉。分析原因可能是它們與σ-1受體作用機制不同，或舍曲林對多巴胺轉運蛋白的強大抑制作用。同為SSRIs藥物，治療結局卻不盡相同的報道并非個案，這要求我們精神科醫(yī)生在單獨使用SSRIs類藥治療PD時需謹慎。

　　2 聯(lián)合抗精神病藥和抗抑郁藥治療

　　聯(lián)合抗精神病藥和抗抑郁藥治療PD患者是目前最為有效的治療方法之一。傳統(tǒng)的治療方案主要為聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥和典型抗精神藥，但是目前諸多雙盲實驗顯示聯(lián)合SSRIs和抗精神病藥是一種更優(yōu)化的組合。如聯(lián)合氟西汀和奮乃靜治療30例PD患者，有22例5周后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率超過50%以上，與阿莫沙平、電休克及聯(lián)合三環(huán)類藥和抗精神病藥療效相同。Meyers等的研究結果顯示聯(lián)合奧氮平和舍曲林的顯效率為41．9%，明顯高于聯(lián)合奧氮平和安慰劑的23．9%。而Dube等比較了聯(lián)合用藥與單藥和安慰劑的療效，結果聯(lián)合奧氮平和氟西汀的HAMD平均減分率明顯大于奧氮平和安慰劑對照組。同時聯(lián)合用藥顯效率為56%，奧氮平為36%，安慰劑為30%。但也有報道顯示PD患者在服用抗精神病藥時，聯(lián)合氟西汀或舍曲林會誘導或惡化精神病性癥狀。

　　3 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸抑制劑治療

　　有研究認為PD患者中的精神病性癥狀及認知障礙可能是由于顯著異常的HPA軸活性和過量的皮質(zhì)醇，而使用HPA軸抑制劑可能是一種新的治療手段。人體內(nèi)皮質(zhì)醇的受體有兩種，一種是鹽皮質(zhì)激素受體（MR），另一種為低親和力受體糖皮質(zhì)激素受體（GR），HPA軸活性主要由這兩種受體的平衡來維持。

　　米非司酮是一種強力的GR抑制劑，一方面通過直接抑制GR改善臨床癥狀及認知能力，另一方面導致大量的皮質(zhì)醇只能與MR作用，間接下調(diào)或重置HPA軸的活性。諸多研究顯示米非司酮在治療PD患者時，能快速改善其精神癥狀。Belanoff等對30例患者隨機分為每天接受50mg、600mg和1200mg米非司酮3組進行持續(xù)7d研究。結果高劑量兩組患者精神病性癥狀有明顯改善，超過40%的患者HAMD減分率超過50%，BPRS減分率超過30%。另有研究對207例患者進行米非司酮和安慰劑對照研究，經(jīng)過1周的米非司酮治療和3周的后續(xù)跟蹤，結果發(fā)現(xiàn)米非司酮組明顯改善了精神病性癥狀（米非司酮組和安慰劑組顯效率分別為41%和27%，P＜0．05），但是對于抑郁癥狀沒有明顯區(qū)別。最近，Blasey等對433例PD患者做了類似的研究，發(fā)現(xiàn)米非司酮血藥濃度超過1660ng/ml時精神病性癥狀明顯的快速改善，同時米非司酮的血藥濃度與精神病性癥狀的反應性成良好的線性關系。這些研究顯示GR和MR作為HPA軸功能紊亂的重要病理學標志，通過對GR的作用來治療PD為我們提供了新的途徑。

　　有人建議在PD患者發(fā)作期使用米非司酮，然后轉而單用抗抑郁藥或聯(lián)用抗精神病和抗抑郁藥。但是這類藥對GR抑制的同時對孕酮也有抑制作用，特別是對于年輕婦女，長期治療所帶來的問題包括月經(jīng)延遲和潛在的雌激素突破性出血等，應注意防范這些問題的出現(xiàn)。