另外，從近1年患者突出表現(xiàn)為雙手震顫為中心，應(yīng)與以下疾病相鑒別。

    1.甲狀腺功能亢進(jìn)： 該病的震顫為細(xì)震顫，且多有雙眼突出或眼征、怕熱多汗及甲狀腺腫大等，化驗(yàn)T3、T4升高，TSH降低。根據(jù)本病例特點(diǎn)，該病可以排除。

    2.震顫性麻痹：即帕金森病，老年人多見(jiàn)，雙手的震顫多為節(jié)律性“搓丸樣震顫”，靜止時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減少，情緒激動(dòng)時(shí)增強(qiáng)，睡眠時(shí)消失，一般無(wú)家族史。根據(jù)本病例特點(diǎn)，該病可以排除。

    3.肝昏迷：見(jiàn)于肝硬化晚期，典型性地表現(xiàn)為“撲翼樣震顫”，與本患者的震顫相似，盡管患者肝臟B超顯示肝實(shí)質(zhì)慢性損害，但患者無(wú)肝硬化的表現(xiàn)，如食道靜脈曲張出血和腹水等，肝功能也始終正常，可以排除。

    此外，患者曾有一過(guò)性膝關(guān)節(jié)腫脹，應(yīng)注意排除血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病：支持點(diǎn)有 （1）患者11歲發(fā)?。唬?）有類(lèi)似癥狀家族史；（3）有一過(guò)性膝關(guān)節(jié)腫脹；不支持點(diǎn)：（1）無(wú)眼紅、足跟腫痛；（2）無(wú)炎性下腰痛；（3）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無(wú)狹窄、模糊和硬化；（4）全身廣泛骨質(zhì)疏松、骨軟化及骨質(zhì)增生；（5）HLA-B27陰性。

    三、點(diǎn) 評(píng)

    （一）本病例延誤診斷分析

    1.第一次就診時(shí)患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)可能僅為一個(gè)輕度繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和骨軟化表現(xiàn)，此時(shí)很難以考慮到具體某一個(gè)疾病，但不能象外院那樣隨意地診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以大關(guān)節(jié)游走性紅腫熱痛、環(huán)形紅斑、舞蹈癥和皮下結(jié)節(jié)為特點(diǎn)，抗“O”可高于正常。顯然該患者不符合以上特點(diǎn)。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行X線(xiàn)片檢查，化驗(yàn)血和尿中的電解質(zhì)（尤其是鈣）和甲狀旁腺激素等，并隨診。

    2.發(fā)病4年后影像學(xué)證實(shí)有廣泛的骨質(zhì)疏松和骨軟化，少年患者出現(xiàn)的此類(lèi)表現(xiàn)絕大部分屬于繼發(fā)性的，當(dāng)初懷疑為腎小管酸中毒，但應(yīng)該進(jìn)一步尋找病因，此時(shí)的仔細(xì)問(wèn)病史和查體尤為重要，尤其是應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)口眼干燥及進(jìn)行相關(guān)檢查來(lái)排除干燥綜合征，因?yàn)樵谀I小管酸中毒的繼發(fā)因素中，干燥綜合征是占第一位的。另外，應(yīng)通過(guò)檢查眼部有無(wú)K-F環(huán)、肝脾的檢查、頭顱CT及詢(xún)問(wèn)家族史來(lái)初步判定有無(wú)肝豆?fàn)詈俗冃?，并進(jìn)行血清銅藍(lán)蛋白和血清銅等的檢查。

    3. 本病例長(zhǎng)期誤診的主要原因是以骨和關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)和主要表現(xiàn)，而肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)出現(xiàn)較晚和較輕，即使腹部B超發(fā)現(xiàn)有肝慢性實(shí)質(zhì)損害，血清轉(zhuǎn)氨酶也未出現(xiàn)異常。另外，椎體外系表現(xiàn)僅表現(xiàn)為雙手震顫，而無(wú)構(gòu)音困難、動(dòng)作笨拙、面部表情呆滯、唾液外流、言語(yǔ)緩慢和聲音低沉等其它表現(xiàn)，導(dǎo)致本病長(zhǎng)期不能確診。

    （二）本病例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

    1.幼年發(fā)病的骨質(zhì)疏松和骨軟化應(yīng)該仔細(xì)尋找病因；

    2.詳細(xì)的查體和問(wèn)病史是診斷的關(guān)鍵所在。

    四、討論

    肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration）于1912年由Wilson首先報(bào)道，故命名為Wilson?。╓ilson's disease），它是一種常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病，發(fā)病率約為1：50 000。該病是少數(shù)幾種可治療的遺傳性疾病之一。

    目前，該病的病因及發(fā)病機(jī)理不清，目前認(rèn)為可能與主要表達(dá)在肝上的P型轉(zhuǎn)運(yùn)銅ATP酶（即ATP7B）基因存在突變相關(guān)。銅主要通過(guò)小腸上部吸收入血，在血漿中90%以上的銅與銅藍(lán)蛋白結(jié)合，過(guò)多的銅以這種結(jié)合形式通過(guò)膽汁分泌而排出體外。ATP7B基因的突變使肝臟中的銅藍(lán)蛋白不能成熟，與銅的結(jié)合發(fā)生障礙，銅分泌進(jìn)入膽汁減少而在體內(nèi)堆積。未結(jié)合的銅沉積在重要臟器中，可損害細(xì)胞膜和多種細(xì)胞內(nèi)成分，如線(xiàn)粒體、過(guò)氧化酶體、微管和DNA等，并影響多種酶的功能，導(dǎo)致臟器的受損。

    本病的發(fā)病年齡3～60歲，以10～40歲發(fā)病多見(jiàn)，無(wú)性別差異，本病多有遺傳傾向，50%的患者有家族史。一般認(rèn)為，青春期前以肝病表現(xiàn)為主，青春期后以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常見(jiàn)。臨床以神經(jīng)、肝臟、血液、腎臟和骨關(guān)節(jié)受損為主。神經(jīng)系統(tǒng)則以震顫和肌張力增加最多見(jiàn)，震顫為早期癥狀之一，往往開(kāi)始自腕部，平伸二臂時(shí)，腕部有拍擊樣動(dòng)作，后延至上肢其他部位及下肢和軀干，一般以手足等遠(yuǎn)端部位較顯著，靜止時(shí)動(dòng)作減少，但不終止，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，全身肌張力高，以上肢屈肌及下肢伸肌最顯著，故行走困難，動(dòng)作笨拙，面部表情呆滯，唾液外流，言語(yǔ)緩慢，聲音低沉。肝臟損害表現(xiàn)為肝硬化、肝臟損害，部分有脾大、黃疸、水腫、腹水、食道靜脈曲張及肝脾損害等。血液系統(tǒng)則表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血。腎臟損害可有血尿、白細(xì)胞尿和蛋白尿等，一般腎小管損害較腎小球損害更常見(jiàn)而且更嚴(yán)重。腎小管功能損害以近端為主，遠(yuǎn)端也可受累。常見(jiàn)者包括氨基酸尿、腎小管性蛋白尿、尿酸尿、高鈣尿、高磷尿、糖尿及尿酸化障礙?？捎心虮戎亟档汀ＤI小球和腎小管功能異常的表現(xiàn)均可有波動(dòng)，有的可呈一過(guò)性。骨關(guān)節(jié)損害隨年齡的增加而增加，有報(bào)道成人患者約50%有關(guān)節(jié)受累。常見(jiàn)的改變包括骨質(zhì)疏松、骨軟化、關(guān)節(jié)腔變窄、大關(guān)節(jié)周?chē)琴樀?。少?shù)患者可有自發(fā)性骨折。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵直、活動(dòng)范圍縮小，可有積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和畸形。機(jī)制可能是與銅沉積在軟骨和滑膜引起膠原和蛋白聚糖降解有關(guān)。部分患者與腎小管酸中毒、慢性肝病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。本例患者主要表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松、骨軟化和骨質(zhì)增生，并有一過(guò)性關(guān)節(jié)積液，其原因除銅沉積于關(guān)節(jié)和骨外，不能排除疾病早期有腎小管酸中毒，它既可累及腎小管遠(yuǎn)端，也可累及腎小管近端。

    角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）（圖1）具有極大的診斷價(jià)值，但要排除可引起假陽(yáng)性的膽汁淤積性肝硬化和胡蘿卜素沉著癥。目前，對(duì)該疾病的診斷主要依賴(lài)于患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，沒(méi)有哪一項(xiàng)檢查單獨(dú)作為確診的依據(jù)，因此有人提出，若符合以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，并有血清銅藍(lán)蛋白降低和排除外源性銅中毒者可以確診該?。海?）K-F環(huán)陽(yáng)性，（2）24小時(shí)尿銅大于100ug，除外銅污染和檢驗(yàn)誤差、腎病綜合征和大量氨基酸尿等；（3）肝銅濃度在250ug/g干重以上。如血清銅藍(lán)蛋白正常，需要排除膽汁淤積性肝病，可能需要結(jié)合肝組織病理結(jié)果。

    臨床上，對(duì)出現(xiàn)已下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到本病的診斷：（1）兒童出現(xiàn)的慢性肝病，肝炎病毒檢測(cè)為陰性。（2）Coomb's試驗(yàn)陰性的急性血管內(nèi)溶血；（3）以錐體外系為主的神經(jīng)癥狀，如肢體震顫和全身肌張力增加，而肌力和感覺(jué)神經(jīng)無(wú)受累。（4）腎小管功能不全；（5）血尿、白細(xì)胞尿和蛋白尿原因不明，（6）原因不明的骨質(zhì)疏松、骨軟化等。

    治療上， 至少在前6個(gè)月避免高銅飲食如動(dòng)物肝臟、貝殼類(lèi)動(dòng)物、堅(jiān)果、巧克力、豆類(lèi)和蘑菇等，盡量飲用凈化水。進(jìn)高蛋白、高碳水化合物和低脂飲食，補(bǔ)充維生素A、B、D、鐵劑、含鐵蔬菜和鈣等。有肢體震顫者可應(yīng)用左旋多巴，肌強(qiáng)直可應(yīng)用安坦，可應(yīng)用胞二磷酸膽堿和腦活素保護(hù)肝臟和大腦。 另外，還應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇不同的藥物治療，如以神經(jīng)和/或精神癥狀表現(xiàn)為主者，鋅制劑是首選藥物，常用的鋅鹽包括葡萄糖酸鋅（每片35mg含元素鋅5mg）、硫酸鋅。