近日，美國(guó)南加州大學(xué)Keck醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授Anne L. Peters博士在Medscape網(wǎng)站上發(fā)表了對(duì)2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（全文下載）的解讀：
 

    今天我要討論的內(nèi)容是最新發(fā)布的2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。每年ADA都會(huì)發(fā)布診療標(biāo)準(zhǔn)的新版本，通常是結(jié)合一些最新的或最受關(guān)注的糖尿病治療進(jìn)展，對(duì)去年的版本進(jìn)行略微修訂。

    今年ADA的最大修訂在于參考了美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推出的血脂治療指南建議，并表明自己在血脂問(wèn)題上的觀點(diǎn)。這點(diǎn)我稍后會(huì)詳細(xì)談到。首先，我梳理一下2015ADA標(biāo)準(zhǔn)的幾處小更新。

    1. 亞裔人群的BMI篩查切點(diǎn)由25 kg/m2降至23 kg/m2,因?yàn)閬喴崛巳夯继悄虿r(shí)或處于糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)中時(shí)的BMI水平通常低于非亞裔人群。大家應(yīng)意識(shí)到這一點(diǎn)并在較低BMI水平時(shí)進(jìn)行篩查。

    2. ADA推薦人們?cè)诎滋於噙M(jìn)行體力活動(dòng)，尤其是經(jīng)常久坐（一次坐著的時(shí)間≥90min）的人群，應(yīng)該多起身，去周圍轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。我個(gè)人覺(jué)得這個(gè)建議非常好，因?yàn)槲覀冊(cè)诠ぷ鲿r(shí)坐著的時(shí)間太長(zhǎng)，往往活動(dòng)不足。

    3. ADA認(rèn)為電子煙在戒煙中的用處不大，不能安全替代香煙，因此不建議將電子煙作為戒煙過(guò)程中香煙的替代物。

    4. ADA將收縮壓目標(biāo)由80 mmgHg放寬至90 mmgHg.

    5. 在血糖方面，ADA將餐前血糖目標(biāo)由70——130 mg/dL放寬至80——130 mg/dL.我個(gè)人在臨床工作中更常采用80——130 mg/dL的目標(biāo)，因此對(duì)這一修改期待已久。對(duì)于接受胰島素治療的患者應(yīng)避免將血糖降至低于70 mg/dL以預(yù)防低血糖。

    接下來(lái)說(shuō)說(shuō)ADA在血脂治療方面的推薦。

    ADA遵循了ACC/AHA血脂指南的建議，但并不推薦使用ACC/AHA的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器。ADA按年齡<或≥40歲將患者分為兩類：年齡≥40歲的患者應(yīng)接受他汀治療，并選擇中等強(qiáng)度或是高強(qiáng)度他汀；年齡<40歲的患者，如無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素則接受中等強(qiáng)度他汀治療，如存在相關(guān)危險(xiǎn)因素或已患有心血管疾病則接受高強(qiáng)度他汀治療。

    當(dāng)你接診年齡≥40歲的患者時(shí)，你需要評(píng)估他是否存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括LDL-C>100、超重或肥胖、吸煙和高血壓。即使患者年齡<40歲，也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療。在40歲前已患有心血管疾病的患者顯然也需要接受他汀治療。

    這些建議看似簡(jiǎn)單、易操作，但以我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)看糖尿病患者的血脂治療并非易事。你要注意的是，除了在對(duì)患者進(jìn)行高危或低危風(fēng)險(xiǎn)分組時(shí)，其他時(shí)候無(wú)需太關(guān)注LDL-C水平。因此，指南推薦在基線時(shí)檢測(cè)血脂，此后在定期評(píng)估他汀治療依從性時(shí)也需觀察血脂水平的變化。

    我面臨的問(wèn)題是在我接診的很多患者中，有些患者完全無(wú)法耐受他汀，有些患者是不能耐受最大劑量或一半最大劑量的他汀。對(duì)于這些患者，我常常不確定如何進(jìn)行后續(xù)治療——使用艾塞那肽？加強(qiáng)飲食干預(yù)？采用其他聯(lián)合治療方式？ADA指南中也稍微提及了這一問(wèn)題，但主要還是在集中探討他汀治療?？傊?，作為臨床醫(yī)生我有很多患者不能使用他汀，或是僅能接受低于理想劑量的他汀治療。

    2015ADA標(biāo)準(zhǔn)的另一個(gè)關(guān)鍵部分是ADA十分強(qiáng)調(diào)生活方式的重要性，我平時(shí)也是如此。人們可通過(guò)改變飲食習(xí)慣來(lái)有效地降低膽固醇水平。我認(rèn)為非常有必要鼓勵(lì)接受降脂治療的患者改變生活方式。

    ADA提到的其他注意事項(xiàng)包括：

    1. 我們對(duì)血脂疾病以及年齡<40歲高?；颊叩闹委熤跎?。這點(diǎn)非常重要，顯然很多年齡<40歲的女性有生育的需求，的確需要基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果確定是否應(yīng)對(duì)此類患者使用他汀并行個(gè)體化治療。

    2. 我們?nèi)狈?型糖尿病的研究數(shù)據(jù)。1型糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，且其風(fēng)險(xiǎn)不同于2型糖尿病患者。盡管如此，ADA仍建議在1型糖尿病患者進(jìn)行降脂治療時(shí)遵循與2型糖尿病患者相同的指南。我也贊同這點(diǎn)，尤其是對(duì)一些病程較長(zhǎng)的患者。病程≥20年的1型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，可能需要接受他汀治療。

    最后我要再次強(qiáng)調(diào)在執(zhí)行2015ADA新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一定要堅(jiān)持個(gè)體化治療，尤其是對(duì)于較年輕的糖尿病患者和1型糖尿病患者。

    謝謝大家！