手術(shù)分矯形和植骨兩個(gè)方面。近年來(lái)矯形方法進(jìn)展很快,但基本上分兩大類(lèi):一為前路矯形,如前路松解、支撐植骨等;另種為后路矯形,如 Harrington、 Luque手術(shù)等。
一、植骨融合術(shù)
1.前路融合術(shù):常用于下列情況:(1)嚴(yán)重的彈性差的脊
柱側(cè)凸,需通過(guò)前路松解,以便更好地矯形。(2)脊柱側(cè)凸伴有后凸畸形,宜前路松解,支撐植骨者。(3)嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形或不宜后路矯形者,如嚴(yán)重椎板缺如等,脊柱側(cè)凸患者需作前路矯形。手術(shù)方法:前側(cè)人路,根據(jù)需融合的部位可選擇開(kāi)胸、胸腹聯(lián)合切口,腹膜外斜切口等。凸側(cè)入路。顯露椎體后,切除椎間盤(pán)及上下椎體終板,取碎骨片作椎間植骨。術(shù)中注意必須結(jié)扎椎體階段血管,以防出血;椎間盤(pán)盡可能切除,并暴露上下椎體質(zhì)骨,以便很好地融合;椎間隙植骨不宜過(guò)深,以免向后移動(dòng)壓迫脊髓,也不能太靠前、太松,以防碎骨片向前脫落,植骨融合不好。
2.后路融合術(shù)
(1)融合范圍:融合區(qū)的選擇很重要。太短將導(dǎo)致彎曲弧度變長(zhǎng),植骨變彎;融合太長(zhǎng)使脊柱活動(dòng)不必要地受限。一般的原則是應(yīng)當(dāng)融合結(jié)構(gòu)性主側(cè)彎,并避免融合代償性側(cè)彎。另一個(gè)附加原則是若有椎體旋轉(zhuǎn)畸形時(shí),需從中立位椎體融合到中立位椎體。然而此項(xiàng)規(guī)則不能應(yīng)用到下腰椎側(cè)彎中,若腰4、腰s椎體旋轉(zhuǎn)時(shí),融合不必延至骶椎,僅低于端椎一個(gè)。
因?yàn)榈谨咀禃r(shí),旋轉(zhuǎn)已不重要。此外在雙胸彎中,撐開(kāi)和融合胸、至胸12的右胸彎可以加重胸1至胸s的左胸彎。因此若術(shù)前站立位X線片顯示胸1椎體向右胸彎的凸側(cè)傾斜,或左第一肋高于右第一肋時(shí),上胸彎應(yīng)包括在融合區(qū)中。
(2)融合方法:脊柱后融合的方法很多,其基本點(diǎn)是取髂作關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外融合。在橫突周?chē)屑?xì)解剖,除了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外,還作橫突間融合。亦可作側(cè)方的小關(guān)節(jié)內(nèi)融合。手術(shù)要領(lǐng)是仔細(xì)清理骨組織上所有軟組織碎屑,完全地去皮質(zhì),破壞小關(guān)節(jié),并作大量的自體髂骨植骨。
二、矯形手術(shù)
Harrington器械,由于僅能在冠狀面上矯形,故稱(chēng)作第一代后路內(nèi)固定器械。十多年后Mo將 Harrington棍末端改成方形下鉤改為方形孔,從而阻止了棍的旋轉(zhuǎn),能在矢狀面上矯正部分前凸和后凸,稱(chēng)為第二代內(nèi)固定器。70年代中, Luque手術(shù)被稱(chēng)為第三代的后路矯正器,該手術(shù)的特點(diǎn)是通過(guò)椎板下擰緊鋼絲,于凹側(cè)頂椎提供橫向牽引力,矯形力大而牢固,在矢狀面上有更大的矯形,產(chǎn)生腰前凸或胸后凸。隨著生物力學(xué)的不斷深入,人門(mén)逐步認(rèn)識(shí)到脊柱側(cè)凸是三維結(jié)構(gòu)的畸形,因此設(shè)計(jì)了各種復(fù)雜的手術(shù)器械來(lái)進(jìn)行三維矯正,發(fā)明了第四代后路矯形器,即C.D,它除了能在兩個(gè)平面矯形及階段性固定外,還有去旋轉(zhuǎn)的功能,達(dá)到所謂三維矯形的目的。以后又對(duì)C.D系統(tǒng)有所改進(jìn)而產(chǎn)生了第五代后路內(nèi)固定器,其優(yōu)點(diǎn)固然很多,但操作較復(fù)雜,創(chuàng)傷較大。因此各種手術(shù)均有不同的適應(yīng)征和并發(fā)癥。選擇合適的手術(shù)方法,以獲最佳效果非常重要。如輕、中度脊柱側(cè)凸,脊柱柔軟度較好者,用 Luque或C.I手術(shù)較好。Cobb角較大以C.D矯形困難者,可聯(lián)合應(yīng)用 Harrington、 Luque手術(shù)胸腰段或腰段脊柱側(cè)凸伴有明顯旋轉(zhuǎn)畸形時(shí),可用前路手術(shù)去旋轉(zhuǎn),還可聯(lián)合應(yīng)用后路其它手術(shù)。矯正嚴(yán)重僵硬的脊柱側(cè)凸,可先作前路松解,三周后再?gòu)暮舐烦C形?？傊?需根據(jù)每個(gè)病例的具體情況來(lái)選擇合適的手術(shù)。