1.病例資料

    患者，男，23歲，軍人。無明顯外傷出現(xiàn)左下肢運(yùn)動(dòng)性隱痛不適2周?；颊咴V2周前不明原因，左下肢開始出現(xiàn)酸痛，于行走或久站后加重，休息后緩解，并呈進(jìn)行性加重。門診X線檢查（脛腓骨全長(zhǎng)平片）顯示：左脛骨上段后內(nèi)側(cè)有一局限層狀骨膜反應(yīng)性增生，未見骨折線?？紤]為“局限性骨膜炎”。查體：體溫正常，血常規(guī)正常，左下肢皮溫正常，局部無紅腫，脛骨上段有局限性壓痛，膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。2周前有5公里長(zhǎng)跑史，近期無外傷和感染史。給予5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g，靜脈滴注，qd。1周后X線復(fù)查顯示：局限性骨膜反應(yīng)較前無變化。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，仍考慮為“骨膜炎”。建議繼續(xù)用上藥治療。1周后X線檢查顯示：層狀陰影未見縮小，表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)。此時(shí)患者行走仍感疼痛。為明確診斷，建議做CT檢查（左脛骨上段軸位CT平掃），結(jié)果報(bào)告：左脛骨上段后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)失連，骨折線模糊，可見撕脫性小骨折塊（0.6cm×0.3cm），有內(nèi)、外骨痂形成，受累脛骨段長(zhǎng)約4.5cm。診斷為：左脛骨上段疲勞骨折。停用抗生素，按疲勞骨折治療原則處理。2個(gè)月后行X線檢查，骨膜反應(yīng)消失，骨皮質(zhì)邊緣完整清晰，局部無壓痛，行走活動(dòng)正常。

    2.病例討論

    疲勞骨折是正常骨骼受到長(zhǎng)期、反復(fù)、低于骨骼耐受極限的應(yīng)力后，引起局部骨骼累積性微損傷和吸收破壞，一旦超過機(jī)體的修復(fù)能力，將出現(xiàn)骨質(zhì)斷裂[1]。也稱應(yīng)力骨折或行軍骨折。在青少年中多見，好發(fā)于身體承重部位，如足部和小腿脛腓骨，以脛骨上1/3尤多見。常見于行軍、長(zhǎng)途跋涉、大運(yùn)動(dòng)史等，在臨床診斷中容易出現(xiàn)誤診。

    2.1 分析本例誤診的原因
    （1）病史詢問不詳細(xì)。在疲勞骨折的早期，癥狀輕微，多不引起重視，在臨床出現(xiàn)疼痛時(shí)，一般在2周左右。因此，在詢問病史時(shí)，容易忽視受傷時(shí)間，常自述無明顯外傷史。
    （2）早期X線的陰性表現(xiàn)。疲勞骨折的早期，骨皮質(zhì)損傷和修復(fù)基本平衡，X線檢查時(shí)骨折線多不明顯，或僅見疼痛處骨膜反應(yīng)性增生。因此，疲勞骨折早期X線征象診斷極易誤診為骨膜炎。
    （3）對(duì)疲勞骨折的認(rèn)識(shí)不夠。骨折常有暴力外傷史、明顯的臨床表現(xiàn)（如局部疼痛、畸形、功能障礙）和X線征象。而疲勞骨折首先獲得的臨床資料是一個(gè)慢性病史過程、骨折的專有體征不明顯、X線早期所顯示是骨膜的變化。
    因此，臨床及醫(yī)技科室醫(yī)生如臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，則可導(dǎo)致誤診。

    2.2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
    （1）密切結(jié)合病史。在疲勞骨折的診斷中，患者的病史非常重要，尤其是職業(yè)和運(yùn)動(dòng)史不能忽視。
    （2）早期X線檢查結(jié)果不能作為診斷依據(jù)。骨膜反應(yīng)是疲勞骨折較早出現(xiàn)的X線征象，不能以X線檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。
    （3）局限性骨膜炎，抗炎治療有效。如無效應(yīng)分析原因，考慮有疲勞骨折的可能。
    （4）早期X線檢查不能確診時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床于第4周后復(fù)查X線平片，有條件可做CT或MRI檢查。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 楊建輝，李艷芳，劉艷空）