脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome, TCS)是指由于先天或后天的因素使脊髓受牽拉、圓錐低位、造成脊髓出現(xiàn)缺血、缺氧、神經(jīng)組織變性等病理改變,臨床上出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動功能障礙或畸形、大小便障礙等神經(jīng)損害的癥候群?,F(xiàn)將一例腰一硬聯(lián)合麻醉偶合脊髓栓系綜合征病例報(bào)告如下:
病例簡介:
患者,女性。27歲,體重77 kg,身高158 cm,2009年9月20日入院,第一胎足月妊娠。擬21日上午9:00行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前ECG及其它實(shí)驗(yàn)室檢查均正常,入室查BP128/82 mm Hg,HR 92次/分。
開通靜脈后,左側(cè)屈膝位常規(guī)行L2 ~3間隙行硬膜外穿刺,成功后用5號針內(nèi)針行腰穿,均順利無異感。見腰穿針內(nèi)有液體回流時(shí),接2.5 ml注射器,當(dāng)緩慢注射10%葡萄糖1.0 ml+0.5%布比卡因2 ml混合液時(shí)。孕婦訴雙下肢疼痛,遂拔出少許繼續(xù)注射,前后共2ml。拔出針內(nèi)針后,向頭端置硬膜外導(dǎo)管2 cm,固定后平臥,5 min后查麻醉平面T8以下,開始手術(shù),麻醉效果佳。術(shù)中生命體征平穩(wěn),手術(shù)順利完成。術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管送回病房。下午13:40訴傷口已經(jīng)開始疼痛,雙下肢仍麻木,口服2片復(fù)方氨酚待因片。
下午16:oo隨訪,仍訴傷口疼痛,雙下肢麻木,可床上活動。雙大腿前側(cè)及小腿后側(cè)肌肉陣發(fā)性抽搐伴疼痛,可耐受,無腰脊痛及尿潴留。處理:呋塞米20 mg靜脈注射,復(fù)合維生素B片口服。
22日早8:00隨訪,已下床活動,但雙下肢感麻木無力。夜間雙大腿前部及小腿后部肌肉抽搐伴疼痛,發(fā)作頻繁且加重,任何物品不能觸及,否則誘發(fā)疼痛和麻木感,間隔時(shí)間不等,無大小便異常。查:雙側(cè)胭窩以下呈襪套樣感覺異常,用手輕觸即可誘發(fā),膝及跟腱反射基本正常??紤]雙下肢周圍神經(jīng)感覺異常,處理:氟美松0.75 mg口服,2次/日,維生素B1100 mg肌注,鎮(zhèn)痛藥繼續(xù)El服。
23日隨訪,癥狀無改善,夜間較白天發(fā)作頻繁,影響休息。處理:20%甘露醇250 ml/日靜滴,建議CT檢查以明確診斷。
24日下午CT報(bào)告腰骶部可見1.5cmX2.6Cm占位,考慮脂肪組織。術(shù)后第6天核磁報(bào)告L2 ~3處有少量含鐵核黃素沉著,脊髓下端位于L3椎體附近平面。L2 ~3椎體面可見長30mm、寬8mm脊髓空洞,L5~S1區(qū)域呈棱形脂肪組織26.8 mm×15.2 mm。術(shù)后第7天經(jīng)北京天壇醫(yī)院專家會診,意見:
(1)腰骶部DR片除外隱性脊柱裂;
(2)脊髓栓系綜合征;
(3)藥物刺激性外周神經(jīng)反應(yīng);
(4)甘露醇125 ml,2次/日,靜滴一周;
(5)甲基強(qiáng)地松龍80 mg,1次/日,靜滴1周,1周后逐漸減量,維持1~2周;
(6)必要時(shí)隨診復(fù)查。按此方案治療期間癥狀逐漸減輕。
術(shù)后第12天隨訪,雙膝關(guān)節(jié)下方分布呈襪套樣痛覺過敏麻木,較以前減輕,左側(cè)較輕。術(shù)后第21天隨訪,訴癥狀明顯減輕,偶有疼痛發(fā)作,雙足仍感麻木。建議患者M(jìn)R復(fù)查,患者及家屬不同意,未查。術(shù)后第35天隨訪,雙下肢無抽搐,右小腿偶有疼痛,無麻木,稍發(fā)脹,觸之無疼痛;左小腿無明顯異常,雙足稍麻木,左足較輕,活動自如,出院觀察。
討論:
腰麻成人穿刺常規(guī)在L2 ~3以下間隙進(jìn)行,本例行L2 ~3腰一硬聯(lián)合穿刺,順利成功無異常感覺,且有液體回流,判斷穿刺成功??赡苎榇┐提樶樇馇〉郊顾杩斩磧?nèi),當(dāng)注入局麻藥時(shí)壓力逐漸增高,造成脊髓壓迫和藥物刺激,出現(xiàn)雙下肢癥狀。誤以為脊神經(jīng)癥狀,拔出少許針后繼續(xù)注射,導(dǎo)致以上情況發(fā)生。雖然腰麻偶合脊髓栓系綜合征極少見,但我們建議行腰麻穿刺時(shí)盡量選擇L3~5或L4~5。間隙,以免脊髓終端位置明顯較低者造成脊髓的意外損傷。
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