大家好，我是David Johnson博士。歡迎回到另一種胃腸常見問題--計算機咨詢。
 

    胃輕癱指南

    今天我想和大家討論胃輕癱，因為這是一個我經(jīng)常與患者進行實際對話的話題。每天都有一些患者因腹痛、腹脹、惡心和早飽前來就診。多種癥狀提示胃輕癱的可能性。美國胃腸學會最近發(fā)布了一些關于胃輕癱的非常實用的更新指南。我認為復習其中一些建議非常有幫助，并且可清楚地認識到如何可疑胃輕癱的患者應用這些指南。

    胃輕癱的定義為患者有胃排空延遲的證據(jù)，但沒有胃出口梗阻的證據(jù)。臨床特征有可能與功能性消化不良或胃排空加速等疾病重疊。癥狀和表現(xiàn)必須與基于診斷性試驗的客觀證據(jù)相關。

    胃輕癱是一種非常常見的疾病。它在術后患者特別是胃底折疊術后的患者中多發(fā)。我在臨床實踐中看到過很多這樣的患者。也有我們無法解釋的特發(fā)性病例。對于懷疑有胃輕癱的患者，應尋找可識別的原因。鑒別診斷應包括糖尿病，因為在這些患者中多發(fā)。在社區(qū)環(huán)境下，5%的1型糖尿病患者、1%的2型糖尿病患者和約0.2%的非糖尿病患者罹患胃輕癱。

    美國胃腸學會撰寫委員會建議了解患者的詳細病史，因為胃輕癱往往在病毒性疾病后開始出現(xiàn)?；颊咄鶗f，"我一直很好，直到我得了這種疾病，并且開始惡心和嘔吐。"尋找病毒性疾病的前驅癥狀，并評估患者的糖尿病、胃部手術、胃底折疊術、甲狀腺疾病、內(nèi)分泌及風濕性疾病病史。如果患者有上述病癥，應適當予以檢測。

    建議檢測所有患者的血糖控制和糖化血紅蛋白及甲狀腺疾病情況。根據(jù)可與胃輕癱疾病癥狀重疊的自身免疫性、風濕性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的其他證據(jù)表現(xiàn)，遵循直接檢測的原則。

    胃輕癱的診斷
 

    胃輕癱的診斷金標準為固相胃排空試驗。如果無法進行4小時胃排空試驗，不要感到氣餒，因為在我所在機構，也不能進行該試驗。但是建議中固相胃排空仍為最佳診斷性試驗，除此之外的外推法均降低敏感性和特異性。4小時胃排空不足50%符合胃輕癱診斷。

    新型診斷性試驗包括13C呼吸試驗和無線動力膠囊試驗，但是關于這些試驗的數(shù)據(jù)需要驗證后方可取代診斷金標準。

    排除其他診斷也是需要關心的問題。建議醫(yī)師考慮其他診斷。除了糖尿病和風濕性、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)及術后疾病，應考慮的其他鑒別診斷包括進食性疾病，如厭食和暴食。患有這些疾病的患者檢測時可能有胃排空延遲。另一種鑒別診斷是周期性嘔吐綜合征。我還非常巧合地發(fā)現(xiàn)，很多這些患者在用大麻素，他們表現(xiàn)為周期性嘔吐癥狀。當了解病史或進行尿液藥物篩查時，可能會發(fā)現(xiàn)這些患者應用大麻素。這些癥狀可能與胃輕癱癥狀重疊，需要進一步評估。

    胃輕癱的治療

    目前的治療建議有哪些？

    首先，委員會建議臨床醫(yī)師尋找并校正任何可能由胃輕癱導致的電解質紊亂。根據(jù)患者的電解質特征，可能必須補充腸內(nèi)營養(yǎng)。

    這些患者應由營養(yǎng)學家或膳食學家評估，以審查他們的飲食攝入，并調查微量元素和常量元素缺乏。

    一些新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，維生素D缺乏有可能導致胃輕癱。盡管我不相信這種相關性，但是建議這些患者到營養(yǎng)學家處就診是合理的。如果予患者飲食治療胃輕癱，他們會說，"我吃不了任何東西。"我讓這些患者少食多餐，攝入低脂、低渣的簡單、柔軟熟食。

    藥物選擇

    開始治療選擇之前證明胃輕癱很重要。

    促動力藥，尤其是甲氧氯普胺，是治療的主要藥物。甲氧氯普胺與遲發(fā)性運動障礙這種明顯的潛在不良反應相關，盡管風險低于1%.持續(xù)為用甲氧氯普胺相關的醫(yī)療事故訴訟案件做廣告的律師們可不會錯過這點。我在臨床實踐中從不憑經(jīng)驗使用甲氧氯普胺，委員會建議證明有胃輕癱證據(jù)后才能開始用促動力治療。甲氧氯普胺非常有效，效果不大，但是肯定有治療潛力。隨時間推移，該藥還可導致快速耐受。臨床醫(yī)師如果使用該藥，應監(jiān)測患者有無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

    多潘立酮是另一種選擇，并且不會導致神經(jīng)系統(tǒng)副作用。多潘立酮有可能導致高催乳素血癥，因此女性有時可能有乳頭溢液。最近，有關多潘立酮可用性的問題被提出。美國食品和藥物管理局目前正在研究獲得多潘立酮的其他途徑。如果使用該藥，重要的是進行基線ECG檢查，因為多潘立酮是一類可導致QT延長的藥物。如果患者的QT間期超過470毫秒（男性）或450毫秒（女性），則不宜用多潘立酮。還建議在患者開始用多潘立酮后，應獲取隨訪ECG以確保沒有發(fā)生QT延長。

    紅霉素是另一種用于治療胃輕癱的藥物。關于紅霉素的數(shù)據(jù)顯示，其具有短期有效性，但是通常會發(fā)生快速耐受。紅霉素是一種促胃動素激動劑，通過增加移行性運動復合波和胃排空而起作用，但是我發(fā)現(xiàn)很多患者使用該藥時會發(fā)生嚴重的絞痛。酏劑優(yōu)于片劑，因為胃部的液體排空比藥片排空容易。紅霉素也可延長QT間期，因此必須監(jiān)測患者有無這種副作用。紅霉素通過CYP3A4途徑代謝，因此知道患者使用的其他也通過該途徑代謝的藥物很重要。

    A型肉毒毒素注射常用于治療胃輕癱，尤其是在我們試圖通過內(nèi)鏡校正該疾病時。委員會高度建議，目前沒有對照試驗數(shù)據(jù)的證據(jù)支持常規(guī)使用肉毒毒素。

    外科與其他選擇

    委員會審查了外科選擇，并調查了胃部手術后可能出現(xiàn)的胃部問題。

    在嚴重衰弱的患者，建議在罕見的情況下，行胃切除術可能有用?？煽紤]迷走神經(jīng)切斷術和更依賴食物傾瀉入空腸的胃部切除，但是這些是手術風險已經(jīng)增加的患者。通過胃造口術構建胃出口，或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術放置空腸飼管，是難治性患者的其他選擇。在實施這些操作之前均應評估風險。

    編譯自："Gastroparesis: New Guidelines."Medscape Gastroenterology.May 23, 2013.