“新四聯(lián)”的用藥秩序和用法用量？最新版慢性心力衰竭專家共識(shí)來(lái)了！
2022-10-05 18:00
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來(lái)源：藥評(píng)中心
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
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[導(dǎo)讀] 慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。
慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一、慢性心衰分類(lèi)是選擇藥物的基礎(chǔ)射血分?jǐn)?shù)（EF）正常值：55%~65%。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不同，慢性心衰分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF?！敖鹑恰焙汀靶滤穆?lián)”治療方案適用于HFrEF的治療。二、“金三角”治療方案2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》推薦“金三角”治療方案：ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。與ACEI相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%，包括心臟性猝死減少20%。三、“新四聯(lián)”治療方案2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。“新四聯(lián)”方案：在ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，增加了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。常用的SGLT2i有恩格列凈、達(dá)格列凈、索格列凈。研究證實(shí)，在“金三角”治療基礎(chǔ)上，加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的25%，降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)30%。這一保護(hù)作用與有無(wú)糖尿病無(wú)關(guān)?？赡軝C(jī)制：SGLT2i不僅有降壓、降尿酸作用，而且就可以通過(guò)增加酮體的生物利用度來(lái)改善心衰患者的心臟能量供應(yīng)。四、“新四聯(lián)”用藥順序2022年8月發(fā)布的《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)》推薦的藥物治療臨床決策路徑：1、HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑。ARNI對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI/ARB，在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應(yīng)加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。2、HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過(guò)處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。3、HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)的臨床決策路徑若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化。臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。五、常用藥物的推薦使用劑量ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達(dá)到目標(biāo)劑量時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用并證實(shí)有效的劑量。六、 “新四聯(lián)”隨訪和管理一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。建議每1~3個(gè)月查電解質(zhì)（尤其是血鉀）、腎功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP與BNP，必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標(biāo)志物等。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等.慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2022年，37（8）：769-781版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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