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這起過期藥事件,為什么牽涉到這么多人?

2018-08-30 11:03 閱讀:8771 來源:愛愛醫(yī) 作者:張鳳霞 責任編輯:點滴管
[導讀] 近日,撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生,無意中發(fā)現醫(yī)院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過期。醫(yī)院接到反饋后,立即采取了相關緊急措施,市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計委等有關部門迅速介入調查。截至目前,注射了過期藥品的患兒,在臨床觀察中尚未發(fā)現不良反應。
兒科病房驚現“過期藥”,涉事醫(yī)院領導和兒科6名護士被處置。

新聞回放

近日,撫州第五醫(yī)院一名住院患兒的父親祝先生,無意中發(fā)現醫(yī)院給兒子輸液用的"0.9%氯化鈉注射液"剛剛過期。醫(yī)院接到反饋后,立即采取了相關緊急措施,市食品藥品監(jiān)督管理局、市衛(wèi)計委等有關部門迅速介入調查。截至目前,注射了過期藥品的患兒,在臨床觀察中尚未發(fā)現不良反應。

該藥品為規(guī)格50ml的"0.9%氯化鈉注射液",瓶身外標簽上注明了生產日期為2016年8月7日,有效期至2018年7月。初步查明,該科室先期預領了該藥品存放在科室內備用。用至今年7月底還剩余30余小瓶,因工作疏忽,兒科沒有發(fā)現剩余的30余小瓶已過期,繼續(xù)順延使用了過期的"0.9%氯化鈉注射液"。針對撫州第五醫(yī)院使用過期藥品事件,市衛(wèi)計委作出了處理意見。除責令撫州第五醫(yī)院限期改正外,該醫(yī)院一批人員被處理——來源:撫州發(fā)布

這起過期藥事件,為什么牽涉到這么多人?

圖片來源:123RF

案例點評

護理人員是患者藥療的終結者,每一瓶藥物,都要經由護士之手,用到患者身上,這次“過期藥”事件,涉事護士沒有把好最后的查對一關。

我們常??稍谝韵滤幆熥o理不良事件中,看到對當事護士的處理,但在這起不良事件中,我們看到的結果是:

醫(yī)院違規(guī)使用過期生理鹽水對患兒進行治療事件,經核查情況屬實。根據《醫(yī)療質量管理辦法》《護士條例》《江西省醫(yī)療機構管理條例實施辦法(暫行)》等有關法律法規(guī),作出如下處理:

一、責令醫(yī)院限期改正,于2018年9月1日內整改到位,逾期仍未整改的,將依法依規(guī)給予停業(yè)處理。

二、對撫州第五醫(yī)院使用過期生理鹽水對患兒進行治療,違反衛(wèi)生法律法規(guī)的情況,臨川區(qū)衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局已受理立案,正在處理過程中。

三、責令撫州第五醫(yī)院董事會對醫(yī)院法人代表、院長予以警告處理。

四、責令撫州第五醫(yī)院董事會免去分管醫(yī)療質量安全副院長、分管藥品質量安全副院長、護理部主任的職務。

五、責令撫州第五醫(yī)院董事會對藥劑科副主任、兒科護士長予以撤職處理。

六、對撫州第五醫(yī)院兒科6名護士暫停其6個月執(zhí)業(yè)活動。

七、對以上人員,按照醫(yī)院有關制度,予以相應的經濟處罰。

除了行政處罰之外,還有相應的經濟處罰,手腕不可謂不硬,處理不可謂不嚴!

這起過期藥事件,為什么牽涉到這么多人?

圖片來源:123RF

被處理的相關人員有:

1.醫(yī)院法人代表、院長,予以警告處理。

2.分管醫(yī)療質量安全副院長、分管藥品質量安全副院長、護理部主任,被免職。

3.藥劑科副主任,**

4.兒科護士長,**

5.兒科6名護士,暫停6個月執(zhí)業(yè)活動。

在醫(yī)院內,我們最常見到的不良事件處理,懲戒措施多在涉事護士身上,但這次,與以往顯然不同。個中的經驗教訓,足夠深刻。

過期藥從哪里來的?

兒科護士從藥房提前領出來的,放在科里備用的備用藥。

科室備用藥,是醫(yī)院藥事管理的薄弱環(huán)節(jié),人們更多的把目光聚焦在藥房內的藥物管理上,卻常常會忽略,各科室還有一部分備用藥,這些藥物的監(jiān)管如果不到位,同樣會出大問題。

備用藥為什么易出事?

1.缺乏醫(yī)院的有效監(jiān)管,醫(yī)院檢查時容易“漏網”

2.缺少一道藥房司藥的查對程序

3.護士長監(jiān)管上的不足

4.護士配藥前更多的把目光放在其他的查對內容上,忽略了藥品的有效期查對。

科室備用藥如何進行管理?

1、專人管理護士長事務繁忙,可安排科室的護士專人專管,分門別類,建賬立冊,做到賬物相符。每日、每周進行核對,按照先進先出的原則,進行發(fā)放。

2、護士長督查護士長每周進行督查和監(jiān)管,督促相關人員做好專題管理。

3、藥事管理部門的督導除了科室的自我管理,醫(yī)院藥事管理部門的督導,也不可少。這是保障用藥安全的必要管理舉措和關口。

4、值班護士最后把關護士在配置藥物時,要做好七查八對,記住,八對的最后一項,就是有效期。任何時候都不能省略。不然,出事后,你連累的,不僅只有你自己,還有背后的一大串人!

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