病例簡介

    患者，男，43歲。因“發(fā)現(xiàn)陰囊漸進性增大包塊20年伴陰囊酸脹6個月”入院。體檢：一般情況良好。陰莖發(fā)育無異常，陰囊明顯擴大、松垂，陰囊正中及會陰部可捫及10cmx5cmx3cm腫塊，表面皮膚呈片狀青紫色，腫塊表面凹凸不平，略高于周圍正常陰囊皮膚，質(zhì)地軟，活動度可，與睪丸、精索界線清楚，表面可見曲張靜脈自陰莖根部向會陰部延伸，腫塊邊界清楚，上緣起自陰莖根部，下緣距肛門約3cm,無觸痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音，兩側(cè)睪丸附睪大小形態(tài)正常，平臥位腫塊大小無變化（圖1）。體表其他部位檢查未發(fā)現(xiàn)血管瘤。B超檢查：雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，雙側(cè)附睪內(nèi)可見囊性暗區(qū)，左側(cè)約0.32cm,右側(cè)約0.39cm,雙側(cè)精索靜脈未見迂曲擴張，陰囊壁上可見異常隆起，形態(tài)不規(guī)則，無明顯邊界及包膜，深度約2.06cm,內(nèi)呈蜂窩樣不均質(zhì)低回聲改變，彩色多普勒超聲提示血供豐富，加壓后瘤體內(nèi)腔隙明顯縮小。在持續(xù)硬膜外麻醉下，取截石位，延腫塊周圍1cm切開皮膚，上緣達陰囊肉膜層，下緣切除皮膚、皮下組織達肌肉表面，將雙側(cè)睪丸、精索與包塊分離并加以保護，將延伸至?xí)幉堪鼔K及表面粘連之陰囊壁作整塊切除，縫合剩余陰囊皮膚，放置皮片引流，次日拔除皮片（圖2），術(shù)后3d痊愈出院。術(shù)后病理報告：灰紅組織一塊，表面附皮膚，8cmx5cmx3.5cm,剖面灰紅色，質(zhì)軟偏中，鏡下示大小形態(tài)不一血管增生，血管壁薄，管腔擴張不規(guī)則，穿插于平滑肌及纖維組織間，伴血栓形成及機化（圖3）。病理診斷：陰囊靜脈性血管瘤。隨訪30個月腫瘤未復(fù)發(fā)。
 

圖1患者陰囊正中可見片狀青紫色腫塊，表面凹凸不平，質(zhì)地軟，與睪丸、精索無明顯粘連（圖1a），可見曲張靜脈自陰莖根部向會陰部延 伸（圖1b）。

圖2患者術(shù)中可見腫瘤由大量曲張靜脈性血管組成（圖2a），完整保護雙側(cè)睪丸、精索（圖2b），將延伸至?xí)幉堪鼔K及表面粘 連之陰囊壁作整塊切除（圖2c），切除后縫合手術(shù)切口，皮片引流（圖2d）。
 

圖3手術(shù)標(biāo)本病理檢查顯示大小形態(tài)不一血管增生，血管壁 薄，管腔擴張不規(guī)則，穿插于平滑肌及纖維組織間，伴血栓形成及機化。

    病例討論

    血管瘤是胚胎期血管發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性血管畸形，是常見的血管源性腫瘤，可發(fā)生于全身各部位，目前認為是血管內(nèi)皮細胞增殖引起的良性病變。血管瘤按瘤內(nèi)管腔大小及內(nèi)皮細胞類型分為毛細血管型、海綿型、靜脈型和混合型。發(fā)生于生殖系統(tǒng)的血管瘤臨床較為少見，僅占1%~2%，其中毛細血管瘤尚無報道，海綿狀血管瘤相對報道較多。生殖系統(tǒng)靜脈性血管瘤極為罕見，目前僅有3篇相關(guān)報道，其中僅1例為陰囊靜脈血管瘤。陰囊血管瘤可能出生時即存在，約50%的患者可向會陰部、大腿及腹壁延伸，可伴隨疼痛、墜脹、潰瘍出血等癥狀。

    本例患者以陰囊酸脹就診，腫瘤向會陰部延伸。陰囊血管瘤可觸及陰囊內(nèi)蚯蚓狀包塊，并與陰囊底部粘連，然而平臥位包塊大小無變化，可與精索靜脈曲張的體征相鑒別，通?？捎|及正常的睪丸和精索。B超有助于了解病變范圍大小，可呈現(xiàn)蜂窩樣不均質(zhì)低回聲改變，彩色多普勒超聲提示腫瘤內(nèi)血流豐富，加壓后瘤體內(nèi)腔隙明顯縮小，但腫瘤內(nèi)無明顯血流并不能排除血管瘤的診斷。血管造影可明確腫瘤血管的分布明確腫瘤的性質(zhì)，且可同時行硬化劑注射治療，但目前臨床應(yīng)用較少。近年來MRI和CT已開始應(yīng)用于軟組織血管瘤的診斷，CT有利于顯示瘤內(nèi)鈣化和靜脈石，MRI則可反應(yīng)瘤內(nèi)脈管及非血管組織成分，對定性診斷有重要的價值。

    海綿狀血管瘤與靜脈血管瘤鑒別較困難，病理上海綿狀血管瘤由充滿血液的擴張性大血管組成，內(nèi)襯扁平血管內(nèi)皮，血管大致成小葉狀或彌漫雜亂排列，管壁可由于外膜纖維化而增厚，并且間質(zhì)中可見散在的炎癥細胞，常見多種形式的鈣化；靜脈血管瘤由血流緩慢的大靜脈聚集而成，多數(shù)認為是血管畸形。靜脈血管瘤可表現(xiàn)為表淺靜脈曲張或侵犯軟組織的復(fù)雜大腫物，均有靜脈聚集而成，在動脈造影是經(jīng)?？床坏?，需要行靜脈造影或直接注射來確定它們的存在和范圍，靜脈血管瘤主要由大靜脈組成，具有不規(guī)則的薄層血管壁，由于血流緩慢，管腔內(nèi)可形成血栓和機化。血管結(jié)扎、皮下和血管內(nèi)硬化劑注射、局部放療曾用于血管瘤的治療，但未得到推廣，目前手術(shù)完整切除腫瘤仍是陰囊血管瘤的首要治療方式。（ChinJSurai June 2012, Vol. 50, No. 6 成晟 許力為 陳岳兵）