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成人腸套疊

2012-03-30 15:52 閱讀:5934 來(lái)源:北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 病例簡(jiǎn)介: 患者男性,73歲,因腹瀉8周,間斷便血6周于2011年11月入院。 患者2個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉,每天排泄稀便10余次,每次約100ml,伴下腹墜脹及排便不凈感,口服左氧氟沙星后大便減至5~6次/天。6周前患者排便或排氣時(shí)滴鮮血,不伴**疼痛。 查大便常規(guī):紅

    病例簡(jiǎn)介:

    患者男性,73歲,因“腹瀉8周,間斷便血6周”于2011年11月入院。

    患者2個(gè)月前出現(xiàn)腹瀉,每天排泄稀便10余次,每次約100ml,伴下腹墜脹及排便不凈感,口服左氧氟沙星后大便減至5~6次/天。6周前患者排便或排氣時(shí)滴鮮血,不伴肛門疼痛。

    查大便常規(guī):紅細(xì)胞滿視野,白細(xì)胞數(shù)個(gè)。

    肛鏡檢查:內(nèi)痔,未見活動(dòng)性出血;

    結(jié)腸鏡檢所見,30~20cm乙狀結(jié)腸黏膜腫脹,散在紅斑;距肛門30cm處見1個(gè)不規(guī)則潰瘍,底覆白苔,周邊黏膜腫脹、隆起,活檢質(zhì)軟。

    給予患者雙歧桿菌三聯(lián)活菌和柳氮磺胺吡啶栓治療,仍有間斷便后滴血。4天前患者排暗紅色稀糊便,每天數(shù)十次,每次數(shù)毫升至50ml不等,不伴腹痛。1天前復(fù)查結(jié)腸鏡,進(jìn)鏡達(dá)回腸末段15cm,回腸黏膜未見異常;盲袋內(nèi)見巨大隆起,直徑約3~4 cm,表面覆污苔,活檢鉗觸之軟,盲腸黏膜及回盲瓣重度充血,水腫表面有糜爛;全結(jié)腸黏膜散在毛細(xì)血管擴(kuò)張;25 cm處見黏膜下紅斑。病理為腸黏膜急慢性炎癥?;颊甙l(fā)病來(lái)體重下降5 kg。

    既往患者50年前患“肺結(jié)核”,行左肺部分切除術(shù)。3年前診斷“肺纖維化”。吸煙20年,已戒煙20年。

    入院查體: 一般情況好。雙肺吸氣末可聞及爆裂音,雙下肺為重。腹軟,肝脾肋下未及,右下腹未觸及包塊,有壓痛和反跳痛。腸鳴音亢進(jìn),可聞及氣過水聲。肛診陰性。入院診斷:盲腸腫物,性質(zhì)待定。

    實(shí)驗(yàn)室檢查: 血紅蛋白(Hgb)113 g/L(正常值110~150 g/L),白細(xì)胞和血小板正常。糞便常規(guī)+隱血(-)。癌胚抗原(CEA)正常。入院后10天行鋇灌腸X線顯示:盲腸腸壁不規(guī)則。小腸造影:盲腸管壁僵硬,邊緣不規(guī)則,其內(nèi)見偏心性不規(guī)則充盈缺損,黏膜中斷。腹盆部CT:回盲部、直腸腸壁增厚。

    入院3周后第三次復(fù)查腸鏡:回盲部結(jié)構(gòu)正常,回盲瓣呈唇形,闌尾開口結(jié)構(gòu)正常,盲袋周圍可見4~6個(gè)環(huán)行淺潰瘍,最大0.5 cm×1.0 cm,表覆白苔,周邊黏膜無(wú)隆起,輕度充血,未見隆起性病變。

    胸部高分辨CT(HRCT)示:雙肺間質(zhì)病變,部分纖維化形成,左側(cè)胸膜局限性增厚。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)示,左下肺及左后下胸膜代謝略增高,雙肺門及縱隔多個(gè)代謝增高淋巴結(jié),符合慢性炎癥性病變。

    出院診斷:腸套疊。

    病例分析點(diǎn)評(píng):

    仔細(xì)分析病史,患者便血的性質(zhì)有所不同:(1)病初便血為低位近肛門處病變,經(jīng)肛鏡及結(jié)腸鏡檢查可以除外痔瘡出血,于直乙結(jié)腸交界處發(fā)現(xiàn)潰瘍性病變,應(yīng)為出血病灶。(2)入院前便血呈暗紅色,出血部位較高,結(jié)合右下腹局限壓痛及腸鏡所見,為盲腸病變出血。

    老年人無(wú)痛性便血,首先應(yīng)考慮腸道腫瘤。患者入院前的腸鏡表現(xiàn)很容易被誤診為盲腸腫瘤。但患者短期內(nèi)前后3次腸鏡呈現(xiàn)戲劇性的改變,可以除外腸道腫瘤。結(jié)合CT及造影檢查,考慮為腸套疊?;仡櫥颊叩诙文c鏡的特點(diǎn),“腫物”巨大,與腸壁間以“粗蒂”連接,且周邊腸壁黏膜亦有充血、覆白苔,與“腫物”表面表現(xiàn)類似,這與常見的腸道腫瘤鏡下表現(xiàn)有所不同,應(yīng)想到腸套疊的可能。

    成人腸套疊較少見,占所有腸套疊病例5%。其主要臨床癥狀為惡心、嘔吐,及腹痛等腸梗阻表現(xiàn),而便血或便潛血陽(yáng)性者不足30%。多數(shù)合并腸道局部病變,如良、惡性腫瘤,亦有20%左右的患者沒有找到原發(fā)病變,本例即屬此類。

    以腹瀉和便暗紅血就診的老年患者,首先想到要排除腫瘤,腸鏡是最好的檢查方法。內(nèi)鏡下腸套疊易于腫瘤混淆,但前者充血水腫明顯,黏膜質(zhì)地柔軟,鋇灌腸和(或)CT對(duì)于腸套疊的診斷均會(huì)有幫助,但該患者這兩項(xiàng)檢查均沒有腸套疊的特征性改變(遺憾的是未能保留患者的影像資料),患者在短期內(nèi)盲腸出現(xiàn)巨大腫物,隨后又戲劇性消退,支持腸套疊的診斷。這份病例呈出的意義在于不要誤診為結(jié)腸癌而匆忙行手術(shù)治療。另外,對(duì)于確診的腸套疊要尋找病因。


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