資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫 醫(yī)學(xué)會議

您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科診療指南 > 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死抗凝治療的推薦

不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死抗凝治療的推薦

2013-10-29 14:06 閱讀:2875 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報 作者:道**然 責(zé)任編輯:道法自然
[導(dǎo)讀] 非ST段抬高型急性冠脈綜合征[NSTE-ACS,包括不穩(wěn)定性心絞痛(不穩(wěn)定性心絞痛)/非ST段抬高心肌梗死(非ST段抬高心肌梗死)]的病理機制包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成。NSTE-ACS時,冠狀動脈雖嚴重狹窄,但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有證據(jù)顯

    非ST段抬高型急性冠脈綜合征[NSTE-ACS,包括不穩(wěn)定性心絞痛(不穩(wěn)定性心絞痛)/非ST段抬高心肌梗死(非ST段抬高心肌梗死)]的病理機制包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成。NSTE-ACS時,冠狀動脈雖嚴重狹窄,但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。有證據(jù)顯示,在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效。抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。

    2011年ACC/AHA的非ST段抬高心肌梗死指南指出,所有非ST段抬高心肌梗死患者均推薦在抗血小板藥物基礎(chǔ)上加用抗凝藥物(Ⅰ/A)。對于單純保守治療的患者,推薦住院期間全程使用抗凝藥物直至出院(Ⅰ/A)。各國指南對于不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)前、術(shù)中序貫使用依諾肝素輔助抗凝治療做出了臨床推薦。

    初始抗凝治療

    2012年ACCF/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死更新指南中推薦,對于準備行侵入性治療的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者,初始治療可選擇的藥物包括依諾肝素和普通肝素(Ⅰ/A)以及磺達肝癸鈉(Ⅰ/B)。2012年中國NSTE-ACS診斷和治療指南指出,所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時,均推薦接受抗凝治療(Ⅰ/A),以抑制凝血酶生成和(或)活性,減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和(或)出血風(fēng)險、療效和(或)安全性選擇抗凝藥物(Ⅰ/C)。對于準備行PCI的NSTE-ACS患者,建議開始選擇依諾肝素(1 mg/kg,皮下注射2次/天)或UFH(Ⅰ/A)、比伐蘆定或磺達肝癸鈉(Ⅰ/A)。在選擇磺達肝癸鈉時,需靜脈推注UFH,以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

    PCI術(shù)中抗凝治療

    2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南中推薦了依諾肝素或UFH、比伐蘆定、磺達肝癸鈉。對于依諾肝素的應(yīng)用,該指南中指出,對于PCI術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次(劑量1 mg/kg)或距最后一次給藥時間8——12 h的患者,需追加0.3 mg/kg iv依諾肝素(Ⅰ/B)。該指南同時指出,不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者若“上游”注射過依諾肝素或之前未接受過抗凝治療的患者行PCI治療時靜脈注射依諾肝素是合理的(Ⅱb/B)?;沁_肝癸鈉不應(yīng)當單用于PCI抗凝,需額外加用具有抗Ⅱa因子活性的抗凝藥物以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成(Ⅲ/C)。

    2011年ESC的NSTE-ACS指南則指出,PCI術(shù)前使用過依諾肝素的NSTE-ACS患者,若距最后一次給藥時間不足8 h,則無需再次給藥;若距最后一次給藥時間超過8 h,需額外追加0.3 mg/kg(靜脈推注)。PCI術(shù)中不推薦交叉使用其他抗凝藥物。若初始抗凝藥物是磺達肝癸鈉,需再次靜脈推注UFH(85 U/kg,根據(jù)活化凝血時間調(diào)整;或應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時,60 U/kg)(Ⅰ/B)。

    這一推薦是基于OASIS-8研究,這是一項在18個國家、179家醫(yī)院開展的雙盲、隨機、平行對照研究,納入3235例高危NSTE-ACS患者,其中有2026例患者在72 h內(nèi)行PCI治療,患者入院后即給予磺達肝癸鈉2.5 mg/d,皮下注射。PCI術(shù)時隨機接受低劑量UFH(50 U/kg)或標準劑量UFH(85 U/kg,應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時60 U/kg)。主要終點為PCI圍手術(shù)期的嚴重出血、輕微出血或大血管并發(fā)癥。結(jié)果表明,PCI術(shù)中加用標準劑量和低劑量的UFH均能減少導(dǎo)管內(nèi)血栓事件。

    保守治療的輔助抗凝治療

    2007年ACC/AHA 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南推薦,不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死患者癥狀發(fā)作時應(yīng)立即在抗血小板治療的同時給予抗凝治療(Ⅰ級推薦),該指南2012年的更新版中仍然維持這一推薦。2011年ESC的NSTE-ACS指南推薦對所有NSTE-ACS患者給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療(Ⅰ/A)。2012年中國非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南推薦,對所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌證時,均推薦接受抗凝治療(Ⅰ/A)。

    圖1綜合現(xiàn)有重要國內(nèi)外指南中對ACS圍術(shù)期抗凝治療策略的推薦。在患者出現(xiàn)胸痛時,應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查,依據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)將ACS患者分為STEMI和非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛兩大類,隨后開始藥物治療,包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受體拮抗劑等??鼓委煵呗缘倪x擇則需要考慮患者的個體情況,如缺血風(fēng)險、接受介入治療的時間點等,應(yīng)結(jié)合患者的指標和既往病史綜合考慮。結(jié)合上述情況,在溶栓、PCI和保守治療時為患者選擇合理的抗凝治療策略。
 


    圖1:ACS抗凝治療策略總結(jié)

    小結(jié)


    冠心病是目前我國最常見的心血管疾病??鼓委熓枪谛牟』颊吖芾聿呗缘闹匾M成部分。無論是接受直接PCI、溶栓治療還是保守治療的ACS患者,指南均強調(diào)了抗凝藥物的應(yīng)用。當前重要指南中推薦的抗凝藥物主要包括依諾肝素、普通肝素、磺達肝癸鈉和比伐蘆定等。在具體抗凝藥物的選擇上,除依據(jù)指南做出的臨床推薦之外,還應(yīng)充分考慮到患者的個體情況,以達到預(yù)防血栓和減少出血的最佳平衡。


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們

  聯(lián)系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved