2.再度昏迷

    臨床上可見(jiàn)到低血糖癥搶救成功后再度發(fā)生昏迷的病例。這是治療中重要的、也是易被忽略的問(wèn)題，舉兩個(gè)我們遇到的病例，說(shuō)明應(yīng)對(duì)這方面提高警覺(jué)。

    例（1）女性，60歲，因意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清2h于晚9時(shí)來(lái)診。患者2月前診斷為“糖尿病”，服優(yōu)降糖2片，每日3次，及降糖靈1片，每日3次治療。檢查過(guò)程中病人陷入昏迷，疑診“腦血管意外”在急診室觀察，靜點(diǎn)5％葡萄糖（100ml/h）2h后意識(shí)恢復(fù)。血糖報(bào)告2.07mmol/L（37mg％），病人被診斷為“低血糖昏迷已糾正”出急診室。當(dāng)日未進(jìn)食，翌晨再度昏迷，血糖1.68mmol/L（30mg％），靜點(diǎn)10％葡萄糖后，血糖很快維持在8.40～10.08mmol/L（150～180mg％），但病人始終處于昏迷狀態(tài)，兩周后死于肺炎。本例向我們提示，對(duì)口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條件時(shí)應(yīng)留醫(yī)院觀察。神志恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食，睡前加餐，不能進(jìn)食或進(jìn)食量少時(shí)應(yīng)靜注葡萄糖，以避免再度昏迷。

    例（2）女性，81歲，因糖尿病37年昏迷2h就診。患者長(zhǎng)期在飲食控制及胰島素治療下病情穩(wěn)定。4天前胰島素改為NPH每日26u。就診時(shí)處于昏迷狀態(tài)，血糖1.90mmol/L（34mg％）（距最后一次注射N(xiāo)PH 20h）。予50％葡萄糖40ml靜注，5min后，神志恢復(fù)，并進(jìn)食面包100g，接著靜點(diǎn)10％葡萄糖（RI與糖比例為1：10）。當(dāng)液體輸入200ml左右時(shí)，再次昏迷，注射50％葡萄糖80ml很快醒轉(zhuǎn)，繼以10％葡萄糖靜點(diǎn)維持。第2天進(jìn)食250g，未注射胰島素，查兩次血糖分別為8.4及6.72mmol/L（150及120mg％），晚7時(shí)離開(kāi)急診室，回家后次日凌晨4時(shí)第3次昏迷，來(lái)急診時(shí)血糖又降至2.24mmol/L（40mg％），處理后清醒。此后3天仍未用胰島素，每日進(jìn)食250～300g，無(wú)不適主訴，第4天上午（即停用NPH第7天）病人惡心、嘔吐，血糖達(dá)27.1mmol/L（385mg），BUN23mg％，CO2CP 28Vol ％，尿糖卌，酮體卄，出現(xiàn)了酮癥酸中毒，經(jīng)輸液及胰島素治療后酮體消失，酸中毒得到糾正。該病人為何反復(fù)發(fā)作低血糖昏迷？每日26u胰NPH劑量并非很大，肝、腎功能良好，令人費(fèi)解。當(dāng)我們拿到病人使用的藥瓶，發(fā)現(xiàn)病人誤將每毫升含100u的NPH當(dāng)成了每毫升含40u，實(shí)際每天注射的NPH為65u，這是她平時(shí)胰島素用量的2.5倍。通過(guò)這個(gè)病例，我們認(rèn)識(shí)到處理低血糖時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)病人發(fā)病前的胰島素用量和種類，適當(dāng)估計(jì)作用時(shí)間，開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)給以足量的葡萄糖。另外，要根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果適時(shí)恢復(fù)降糖藥治療，避免出現(xiàn)低血糖被糾正繼之發(fā)生酮癥的情況。

    3.可疑為胰島素瘤患者的處理

    臨床不能排除胰島素瘤引起的低血糖發(fā)作，取血測(cè)血糖以后，即刻注射葡萄糖，待病人醒轉(zhuǎn)、結(jié)果回報(bào)疑診此癥時(shí)，如有條件應(yīng)收入院進(jìn)一步檢查確診、手術(shù)治療。

    4.乙醇中毒

    病人不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)保證每小時(shí)輸入10g左右葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖，因?yàn)槿说拇竽X每小時(shí)需消耗葡萄糖5～6g。