三、腎靜脈栓塞

    腎靜脈栓塞是移植術(shù)后不常見的并發(fā)癥，可由腎靜脈吻合時的扭曲、折疊，造成靜脈血流的滯留，導(dǎo)致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現(xiàn)蛋白尿。如繼發(fā)髂靜脈血栓形成，可出現(xiàn)移植側(cè)下肢水腫。靜脈造影對確診有幫助，并可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷后，應(yīng)開始靜脈肝素治療，一般24h后癥狀會有改善。肝素應(yīng)用至少要持續(xù)5天，以后可繼續(xù)應(yīng)用新雙香豆素（Warfarin）。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現(xiàn)無尿，這時手術(shù)探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內(nèi)有血栓，在將腎臟游離后即可得到明確。在將髂外靜脈控制后，吻合口可以打開，將血栓取出。

    四、腎動脈血栓形成

    幸好腎動脈血栓少見，一旦發(fā)生可造成移植腎很快梗死。最大的危險是將粥樣硬化的髂內(nèi)動脈與移植腎的動脈采取端端吻合，由于血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈有粥樣硬化及斑塊，最好采取腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合。腎動脈栓塞可能由于腎動脈吻合時造成血管的扭曲或吻合口折疊造成，所以當(dāng)血管吻合后，將移植腎放回腹膜外髂窩時應(yīng)注意。雖然腎動脈主干血栓少見，較小的兩極動脈分支無論與主動脈吻合或與髂血管直接吻合發(fā)生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運(yùn)，甚至繼發(fā)尿漏。任何移植后突然出現(xiàn)無尿的患者都應(yīng)疑有腎動脈栓塞的可能，除了緊急采取移植腎探查術(shù)以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術(shù)糾正的機(jī)會亦較小。可用同位素γ腎掃描及時測定腎的血運(yùn)狀況。同時，該法對治療中伴有排斥的病人亦很有價值。當(dāng)腎臟血運(yùn)情況良好時可用以測定其功能，如證實(shí)血運(yùn)缺乏則有手術(shù)指征。

    五、腎動脈狹窄

    腎動脈狹窄約占腎移植術(shù)病人的2%～10%，狹窄常表現(xiàn)為兩種類型：①吻合口狹窄；②吻合口后狹窄。由手術(shù)技術(shù)因素造成的狹窄，多發(fā)生在吻合口。而吻合口無端動脈內(nèi)膜增厚形成的狹窄，常發(fā)生在吻合口0.5cm遠(yuǎn)端，可能由于腎動脈本身的排斥反應(yīng)，或腎動脈過長或成角形成的渦流，造成動脈內(nèi)膜增厚所致。也可因動脈灌注時造成內(nèi)膜損傷。

    術(shù)后病人血壓難以控制，并在移植腎部位有傳導(dǎo)性雜音時應(yīng)懷疑這種可能性。腎動脈狹窄處理比較困難，手術(shù)不成功，常常最后不得不將腎切除。外科只有在腎功能進(jìn)行性惡化及造成嚴(yán)重高血壓的情況下才考慮手術(shù)。

    診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動脈狹窄。近年來，應(yīng)用Gurntzig's囊狀導(dǎo)管進(jìn)行腎動脈擴(kuò)張，對糾正移植腎的供血不足有很大幫助。

    六、尿路并發(fā)癥

    （一）尿路感染

    術(shù)后病人尿標(biāo)本應(yīng)每天做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。術(shù)后近期因保留尿管細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性，多于去管后轉(zhuǎn)陰。若尿中白細(xì)胞增多，或有癥狀時則應(yīng)用抗生素。持續(xù)感染不易控制則應(yīng)考慮感染可能來自原來的雙腎，尤其回流造影有反流者。要證實(shí)上述情況可逆行取輸尿管內(nèi)潴留尿液進(jìn)行培養(yǎng)。移植腎如已采取抗反流技術(shù)則反流很少發(fā)生，如考慮病人原來腎臟為感染來源的話，則病人的雙腎應(yīng)予切除。所以術(shù)前病人要經(jīng)過嚴(yán)格選擇，雖然術(shù)后原腎切除可以進(jìn)行，但由于應(yīng)用了大量免疫抑制藥，感染更易發(fā)生。在無反流而出現(xiàn)反復(fù)感染者則應(yīng)作尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，如細(xì)菌對磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃丁等藥有效，用藥可持續(xù)6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時損害，尤其在應(yīng)用環(huán)孢霉素A時），如用頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素時可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時間可稍長。

    （二）尿瘺

    尿瘺常由技術(shù)性因素造成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植體失敗，可發(fā)生于：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。

    腎盂或輸尿管壞死多由于動脈供血不足所致，終末動脈的血管損傷或血栓形成可發(fā)生在游離腎門時的過多分離，損傷了供應(yīng)腎盂的血管，也可發(fā)生在取腎時將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時的技術(shù)因素造成。尿漏的癥狀為突發(fā)恥骨上區(qū)疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區(qū)有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。

    在手術(shù)探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱 附近出現(xiàn)造影劑外滲。外滲的尿液應(yīng)置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細(xì)菌培養(yǎng)陽性可應(yīng)用廣譜抗生素。減少皮質(zhì)醇免疫抑制劑用量，對傷口愈合有幫助。單純的插管引流對小的膀胱尿瘺可自行愈合。

    輸尿管下端壞死的尿產(chǎn)婁比膀胱吻合口單純尿瘺要復(fù)雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應(yīng)考慮再移植術(shù)，或行瘺口修補(bǔ)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管回縮或壞死，游離切除后重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術(shù)治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進(jìn)行端-端吻合，或端-側(cè)吻合。用3“0”白腸線或5“0”細(xì)尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應(yīng)用病人原輸尿管與腎盂吻合。

    如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開，做成勺形補(bǔ)片予以修補(bǔ)。所有這些手術(shù)術(shù)中都應(yīng)做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應(yīng)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導(dǎo)管，置入14號蘑菇頭尿管。引流管應(yīng)置于低位，采取閉置式引流。在拔管前應(yīng)做一次造瘺造影，以明確尿瘺愈合情況。

    （三）輸尿管狹窄

    狹窄可由輸尿管下端血運(yùn)障礙及輸尿管本身的排斥反應(yīng)造成。病程發(fā)展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現(xiàn)急性癥狀，伴有少尿或無尿。

    患者腎功能正常，可進(jìn)行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管后留置導(dǎo)管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術(shù)指征。如輸尿管有足夠的長度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。